系统性硬化病并发肺部层生镰刀霉感染1例

胡志敏，郭莉娜，张鞠玲，杨启文，肖 盟，徐志鹏，周小勇，崔天盆

系统性硬化病并发肺部层生镰刀霉感染1例

胡志敏1，郭莉娜2，张鞠玲3，杨启文2，肖 盟2，徐志鹏2，周小勇*，崔天盆1

系统性硬化病； 镰刀霉； 感染

数十年来，免疫功能受损患者并发真菌性肺炎的发病率有较大幅度上升，其中镰刀霉属感染仅次于曲霉属感染［1］。2014年4月我们发现1例系统性硬化病患者由层生镰刀霉引起的肺部感染，经两性霉素B治疗后感染受控，报道如下。

1　临床资料

患者女，31岁。以眼睑、手指肿胀5个月，干咳1个月，喘憋10 d。于2014年3月4日来北京协和医院门诊就诊。患者于2013年12月无明显诱因出现面部及上眼睑外侧淡紫色水肿，颈部V型分布的片状淡紫色皮疹，不高于皮面，无触痛；双手食指、中指关节伸侧红肿疼痛，上述关节及各手指桡侧逐渐出现鳞屑样皮疹；伴双侧肩、肘、膝、趾关节疼痛和活动受限，下蹲后站起困难。2014年3月13日皮肤科拟诊皮肌炎给予口服曲安西龙片8 mg/d，4次/d，连用15 d；3月26 日起免疫科以“系统性硬化病”给予口服泼尼松25 mg/d，连用15 d后，20 mg/d序贯治疗，皮疹逐渐好转，但咳嗽加重，咯少量白色黏痰，并逐渐出现喘憋和活动耐量明显下降。5月1日患者呼吸困难加重，以系统性硬化病、呼吸衰竭（Ⅰ 型）、间质性肺炎并感染转入内科重症监护室继续治疗。体格检查：呈Cushing貌，表现为全身多关节伸面红肿伴鳞屑样皮疹，体温37.2 ℃，心率106次 / min，呼吸30 次/min，血压106/68 mmHg。双肺呼吸音粗，双下肺散在吸气相湿啰音。否认其他相关病史。

辅助检查：高分辨率计算机体层X线摄影（HRCT）示双肺间质性改变；胸部X线检查示双下肺感染，炎性浸润实变表现为累及多个肺叶、肺段，边缘模糊，密度不均，其内可见透明的支气管影；纵隔淋巴结、腋窝淋巴结多发肿大。4月30日：外周血白细胞计数1.91 × 109/L；红细胞沉降率（ESR）153 mm/h；真菌β-D-葡聚糖（G试验）200.5 ng/L（正常参考值＜100.5 ng/L）；抗SSA抗体弱阳性、抗Ro52抗体强阳性；降钙素原（PCT）＜0.5 μg/L（正常参考值＜ 0.05 μg/L）；超敏C反应蛋白（hsCRP）19.53 mg/L（正常参考值0～3.00 mg/L）。

病原学检查：肺泡灌洗液及痰液直接涂片均见透明分隔菌丝；接种于沙堡弱琼脂（SDA）25 ℃培养2 d后转种于马铃薯葡萄糖琼脂（PDA）5 d后可见卷曲絮状菌落，挑取培养物涂片见分生孢子梗分枝或不分枝，长约21～24 μm（短于茄病镰刀霉但长于尖孢镰刀霉［2］）。培养物用QIAamp DNA Mini Kit（Cat. No. 51306）试剂盒（德国Qiagen）按照MIRSEPASI等［3］的方法提取DNA后，PCR扩增ITS序列，产物测序后用CLC sequence viewer 7.0.2进行成对序列比对。通过GenBank查询并进行BLAST分析标本的rDNA-ITS序列（http：// www.ncbi.nlm.nih.gov/blast/Blast.cgi），与层生镰刀霉06SK024（序列号：gbKF938406.1）比对100%匹配。鉴定为层生镰刀霉（Fusarium proliferatum）。药敏结果显示MIC氟康唑＞256 mg/L、卡泊芬净32 mg/L、伊曲康唑4 mg/L、两性霉素B 2 mg/L、伏立康唑0.75 mg/L。

诊治经过：入院后，患者静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠500 mg/d，丙种免疫球蛋白20 g/d；克林霉素600 mg、头孢他啶1 g，1次/8 h；万古霉素1 000 mg，1次/12 h；联合口服氟康唑200 mg治疗。4月23加用卡泊芬净70 mg/d并吸氧。4月30日给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，用甲泼尼龙琥珀酸1 000 mg/d，连续2 d冲击后改为80 mg/d，丙种免疫球蛋白20 g/d，头孢他啶2 g、万古霉素1 g，1次/12 h，换用两性霉素B 50 mg/d；口服苯环利定（PCP）3片，4次/d。抗感染治疗5 d后，病原学检查回报阴性、肺部症状改善，未闻及干湿啰音，无咯痰。出院3 d后电话随访，患者因肺间质纤维化进行性加重，肺功能丧失导致呼吸衰竭。5月5日患者停止相关治疗后死亡。

2　讨论

系统性硬化病是一种以血管闭塞、细胞外基质过度沉积和相关组织纤维化（包括皮肤、肺、胃肠道、心及肾）为特征的自身免疫性疾病，多发于中青年女性。因其肺部受累多见，一旦出现病死率高［4-5］。由层生镰刀霉引起的肺部感染极为少见，主要发生于肺移植患者，根据药敏结果及时治疗能有效清除该类真菌［1，5-6］。本例患者由于基础疾病为系统性硬化病，且病程进展迅速导致肺间质纤维化，大剂量糖皮质激素及广谱抗生素的使用，血液粒细胞缺乏（WBC 1.91 × 109/ L）等均为条件致病真菌的感染创造基础条件。

层生镰刀霉是镰刀霉属中非常少见的病原菌，ITS测序、质谱鉴定、限制性片段长度多态性（RFLP）及针对性种特异性探针实时多重PCR能将形态学难以区分的少见镰刀霉准确鉴定到种［7-8］。两性霉素B是治疗镰刀霉感染最有效的药物，50%菌株对两性霉素B敏感 （MIC 0.5～2.0 mg/ L）。与大多数文献报道一致，本例分离的层生镰刀霉对氟康唑、伊曲康唑及棘白菌素类敏感性较低，而伏立康唑及泊沙康唑治疗镰刀霉感染有较好的体内外一致性。患者经验性使用氟康唑抗真菌疗效欠佳，而随后的体外药敏试验结果表明，该菌株对两性霉素B和伏立康唑敏感性较好，及时换用两性霉素B治疗后，患者肺部感染状况显著改善。

致谢 感谢北京协和医院徐英春教授对本文整体思路的指导。

［1］史俊艳，徐英春. 镰刀菌感染的流行病学及其诊治进展［J］.中国真菌学杂志，2009，4（2）：124-127.

［2］SUTTON DA，FOTHERGILL AW，RINALDI MG. Guide to clinically significant fungi 1998［M］. Williams & Wilkins，Baltimore，1998：198-199.

［3］MIRSEPASI H，PERSSON S，STRUVE C，et al. Microbial diversity in fecal samples depends on DNA extraction method：easyMag DNA extraction compared to QIAamp DNA stool mini kit extraction［J］. BMC Res Notes，2014，7：50.

［4］RADIĆ M，MARTINOVIĆ KALITERNA D，RADIĆ J. Infectious disease as aetiological factor in the pathogenesis of systemic sclerosis［J］. Neth J Med，2010，68（11）：348-353.

［5］徐东，李梦涛，侯勇，等. 系统性硬化病患者临床表现分析：来自中国欧洲抗风湿病联盟硬皮病试验研究组数据库资料［J］. 中华风湿病学杂志，2011，15（7）：455-459.

［6］HERBRECHT R，KESSLER R，KRAVANJA C，et al. Successful treatment of Fusarium proliferatum pneumonia with posaconazole in a lung transplant recipient［J］. J Heart Lung Transplant， 2004，23（ 12）：1451-1454.

［7］SEYFARTH F，ZIEMER M，SAYER HG，et al. The use of ITS DNA sequence analysis and MALDI-TOF mass spectrometry in diagnosing an infection with Fusarium proliferatum ［J］ . Exp Dermatol，2008 ，17（11）：965-971.

［8］SCAUFLAIRE J，GODET M，GOURGUE M，et al. A multiplex real-time PCR method using hybridization probes for the detection and the quantification of Fusarium proliferatum，F. subglutinans，F. temperatum，and F. verticillioides［J］. Fungal Biol，2012，116（10）：1073-1080.

Pulmonary infection due to Fusarium proliferatum in a patient with systemic scleroderma: one case report

HU Zhimin，GUO Lina，ZHANG Juling，YANG Qiwen，XIAO Meng，XU Zhipeng，ZHOU Xiaoyong，CUI Tianpen. （Department of Laboratory Medicine，First Hospital of Wuhan，Wuhan 430022，China）

R519

D

1009-7708（2016）04-0504-02

10.16718/j.1009-7708.2016.04.023

1. 武汉市第一医院检验科，武汉 430022，*皮肤科；2. 中国医学科学院北京协和医院检验科；3. 中国人民解放军第三〇二医院检验科。

胡志敏（1979—），男，医学硕士，主管检验师，主要从事临床微生物学与免疫学研究。

杨启文，E-mail：yangqiwen81@163.com。

2015-08-07

2015-10-27