老年重症患者血清皮质醇和促肾上腺皮质激素表达与病情严重程度及预后的关系

文英旭　邢　柏　陈太碧

(海南省农垦总医院东湖分院急诊科，海南　海口　570203)



老年重症患者血清皮质醇和促肾上腺皮质激素表达与病情严重程度及预后的关系

文英旭邢柏陈太碧

(海南省农垦总医院东湖分院急诊科，海南海口570203)

〔摘要〕目的探讨老年重症患者血清皮质醇(COR)和促肾上腺皮质激素(ACTH)表达水平与病情严重程度及预后的关系。方法回顾性分析126例老年重症患者的临床资料，收集数据包括4个时间点的血清COR水平、2个时间点的ACTH水平以及急性生理学与慢性健康状况评分系统(APACHE)Ⅱ评分、28 d病死情况。先根据是否发生休克分为休克组(57例)和非休克组(69例)，分析这两组患者间上述指标的差异，休克组另外统计相对肾上腺功能不全(RAI)发生情况。再将纳入病例以年龄80岁为界分为老年组(68例)和高龄组(58例)，分析这两组间各时间点血清COR、 ACTH水平差异。结果①休克组在4个时间点血清COR水平均高于非休克组(P<0.05)；两组ACTH水平在2个时间点比较均无显著性差异(P>0.05)；APACHEⅡ评分休克组显著高于非休克组(P<0.05)；休克组28 d病死率为38.60%，高于非休克组的4.35%(P<0.05)；休克组患者于当日8时、16时、次日0时、次日8时，RAI发生率分别为61.40%、64.91%、73.68%、63.16%。②老年组和高龄组患者血清COR水平在4个时间点比较均无显著差异(P>0.05)，两组ACTH水平2个时间点比较也无显著差异(P>0.05)。结论老年重症患者血清COR水平因病情加重而升高，但分泌节律消失，ACTH水平与病情严重程度的关系仍不明确。老年重症患者血清 COR、ACTH水平升高与其年龄可能无明显关系。

〔关键词〕皮质醇；促肾上腺皮质激素；相对肾上腺皮质功能不全

第一作者：文英旭(1979-)，男，主治医师，主要从事急诊医学、内科方面的研究。

对老年重症患者下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)功能的研究是当前热点。HPA轴在一般情况下如遇疾病刺激，尤其是感染性疾病时可使促肾上腺皮质激素(ACTH)释放、血清皮质醇(COR)水平升高，有助于机体抵抗疾病，也有助于机体维持内环境稳态、保证各重要脏器功能稳定。但老年重症患者在相对肾上腺功能不全(RAI)的情况下是否存在类似的调节尚无定论，而对这种调节与疾病严重程度及预后的关系也知之甚少〔1，2〕。本文拟探讨老年重症患者HPA的生理功能发挥情况以及是否存在RAI，并分析COR、ACTH水平与疾病严重程度及预后的关系。

1资料与方法

1.1一般资料收集2011年2月至2014年8月在我院ICU病房治疗的老年重症患者为研究对象。纳入标准：①年龄满60周岁；②急性生理学与慢性健康状况评分系统(APACHE)Ⅱ评分≥10分；③已行COR、ACTH检测，临床资料齐全者；④近1年未使用类固醇激素以及苯妥英钠、利福平等药物。排除及剔除标准：①不符合纳入标准者；②此次发病前存在肾上腺、垂体、甲状腺疾病等病史。共126例老年重症患者纳入研究，男87例，女39例，年龄65～92〔平均(79.43±7.38)〕岁。

1.2分组依据病情严重程度分组：依据是否存在感染性休克分为休克组和非休克组，休克组57例，非休克组69例。感染性休克的诊断标准参考美国胸科医师学会及危重病医学会1992年制订的标准。②依据年龄分组：以年龄满80岁为界，≥60岁且<80岁设为老年组68例；年龄≥80岁为高龄组58例。

1.3检测方法所有纳入病例均于4个时间点采血，分别为上午8时(空腹血)、16时、次日凌晨零时、次日上午8时。四份血样均检测COR，以了解其分泌节律；其中当日8时、16时血样同时检测ACTH浓度。所有血液标本均由我院检验科完成检测，血清COR、ACTH浓度检测采用化学发光法，试剂盒为美国贝克曼公司生产，用日立7020血生化分析仪检测。

1.4APACHEⅡ评分所有纳入病例留取血液标本待检当日行APACHEⅡ评分评估病情。

1.5观察指标①血清COR、ACTH水平；②采血后28 d内病死情况；③感染性休克患者RAI发生情况(COR水平<690 nmol/L时判断为RAI)；④APACHEⅡ评分。

1.6统计学方法应用SPSS13.0软件进行χ2、t检验。

2结果

2.1休克组和非休克组血清COR、ACTH水平比较休克组4个时段血清COR水平均高于非休克组(P<0.05)；两组ACTH水平在两个时段比较均无显著差异(P>0.05)。见表1。

2.2休克组和非休克组APACHEⅡ评分、28d病死率比较APACHEⅡ评分休克组为(23.45±4.34)分，非休克组为(17.55±3.29)分，两组比较有显著性差异(t=8.4517，P<0.05)；休克组28d病死22例(38.60%)，非休克组病死3例(4.35%)，两组比较有显著性差异(χ2=20.9178，P<0.05)。

2.3休克组RAI发生情况休克组57例患者于当日8时、16时、次日0时、次日8时RAI发生例数分别为35例(61.40%)、37例(64.91%)、42例(73.68%)、36例(63.16%)。

2.4老年组和高龄组血清COR、ACTH水平比较老年组和高龄组患者血清COR水平及ACTH水平均无显著性差异(P均>0.05)。见表2。

表1　休克组和非休克组血清COR、ACTH水平比较

表2　老年组和高龄组血清COR、ACTH水平比较

3讨论

HPA在正常机体有重要的调节作用，其神经内分泌功能参与多种生命活动的调节，而维持COR水平的稳定是其中重要的一部分〔3〕。HPA的神经内分泌模式大致分为两部分，即基础分泌和增量分泌，且还存在一定的昼夜变化规律，而COR水平对应的存在昼高夜低的现象，这种变化有助于机体适应不同时间段的生理状态，健康人群这种现象已获公认〔4〕。分析本研究中的数据可见，老年重症患者COR水平均维持在高位，但昼夜变化不甚明显，提示该类患者HPA分泌功能缺乏昼夜节律性，其正常功能受到损害。COR水平的变化还受其他因素的影响，机体在应激状态下COR分泌会大量增加以对抗应激反应，即为增量分泌〔5〕。感染性休克为诱发应激反应的主要因素，严重感染以及休克状态对HPA持续刺激导致其昼夜节律性受到破坏，且使COR的分泌持续维持在高位。除此之外，HPA昼夜规律受损与老年患者在重症ICU病房休息欠佳有关，医护人员的医疗活动、其他患者的活动也可能导致正常的昼醒夜休规律被扰乱，影响HPA神经内分泌。概括而言，老年重症患者HPA分泌持续维持在高位，且节律性受到破坏。

血清COR水平与所受应激反应的激烈程度以及机体的损伤程度呈正相关〔6〕。HPA在应激状态下被激活后垂体合成分泌ACTH亦有所增加，分泌的ACTH不单能促进COR的分泌，还能减少COR的清除，促使COR维持在较高的水平以对抗应激反应。有研究〔7〕显示，烧伤、车祸、手术后患者COR分泌剧烈增加，并与机体受损程度密切相关。针对老年休克患者的研究〔8〕发现，休克患者血清COR水平越高，救治越为棘手，临床生命体征、实验室指标越差，病情越严重，且病死率越高。本研究中，休克组APACHEⅡ评分远高于非休克组，提示前者病情程度更为危重，而此时休克组COR水平在各时间点均高于非休克组，表明COR水平与老年重症患者的病情严重程度有关，且病情越严重COR水平越高，与文献报道〔9〕类似。休克组28 d病死率远高于非休克组，表明COR水平越高，其预后越不良。本研究还显示老年重症患者存在RAI，尤其是休克患者半数以上存在这种现象，这与文献报道〔10〕大致类似。

ACTH可促使COR维持在较高的水平以对抗应激反应，故而ACTH水平越高则COR水平亦越高。有研究〔11〕显示ACTH与COR存在明显的正相关。但本研究显示，休克组和非休克组ACTH均处于较低水平，考虑与老年重症患者垂体功能受损有关，且两组各时间点虽然存在一定程度的分离趋势但两组比较均未显示出显著差异，这与两组COR水平各时间点均显示出显著性差异并不匹配。考虑与老年重症患者垂体功能受损程度大于肾上腺功能受损程度有关〔8〕。

对老年患者而言，年龄是重要的危险因素，从临床来看，年龄越大危险性越高。资料显示〔7〕随着年龄的增加，COR、ACTH水平有所降低，即基础分泌减少，而本研究中COR、ACTH水平升高为应激状态引起的增量分泌增加，并不存在矛盾，但不同年龄组COR、ACTH水平无显著性差异提示年龄影响HPA的神经内分泌系统增量分泌的作用有限，并非首要因素。

综上所述，老年重症患者COR水平明显升高，且与病情严重程度密切相关，可尝试作为评价该类患者预后的一个指标；ACTH水平变化不大，缺乏反映病情严重程度以及预后的证据，需进一步研究。此外，年龄因素对老年重症患者COR、ACTH的影响十分有限，可能无明显关系。

4参考文献

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3朱萍，李凌梅.矽肺合并肺心病患者肾上腺皮质功能评价的临床研究〔J〕.中国社区医师(医学专业)，2011；13(22)：253-4.

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5梁骏，王首红，覃铁和，等.老年重症患者血清皮质醇和促肾上腺皮质激素浓度检测的临床意义〔J〕.岭南心血管病杂志，2014；20(4)：534-8.

6王丛笑，方素萍，马丽华，等.理气调补汤对运动性疲劳大鼠血清皮质醇和白细胞介素2影响的研究〔J〕.现代生物医学进展，2010；10(10)：1828-30.

7韦鹏.慢性阻塞性肺疾病急性加重期血清皮质醇的表达特征〔J〕.中华肺部疾病杂志(电子版)，2014；7(1)：59-63.

8Arya R，Shinnar S，Glauser TA，etal.Corticosteroids for the treatment of infantile spasms：a systematic review〔J〕.J Child Neurol，2012；27(10)：1284-8.

9周志菁，符尚林.不同时间点测定血浆促肾上腺皮质激素和皮质醇对急性脑梗死的临床意义〔J〕.国际检验医学杂志，2014；35(2)：159-60.

10Fandino M，Macdonald KI，Lee J，etal.The use of postoperative topical corticosteroids in chronic rhinosinusitis with nasal polyps：a systematic review and meta-analysis〔J〕.Am J Rhinol Allergy，2013；27(5)：e146-57.

11Veldhuis JD，Sharma A，Roelfsema F，etal.Age-dependent and gender-dependent regulation of hypothalamic adrenocorticotropic adrenal axis〔J〕.Endocrinol Metab Clin North Am，2013；42(2)：201-25.

〔2014-10-19修回〕

(编辑袁左鸣)

〔中图分类号〕R459.7

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2015)22-6528-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.103