身体评估技能在临床药学教育中的应用

李嘉琪，杨长青，于锋，丁选胜

中国药科大学药学院　(南京　211198)



身体评估技能在临床药学教育中的应用

李嘉琪，杨长青*，于锋，丁选胜

中国药科大学药学院(南京211198)

摘要身体评估是评价身体及其功能的系统过程，是医师和护士用于病人状态评估的有效的手段。随着药学监护的兴起和发展，身体评估已成为药学监护的重要组成部分。该文介绍在国外身体评估技能在临床药学教育中的应用，供我国药学院校参考和借鉴。

关键词身体评估；药学监护；临床药学教育

身体评估(physical assessment)是评价身体及其功能的系统过程[1]，它分为视诊、触诊、叩诊和听诊等四个过程。身体评估通常是指医师(或护士)通过眼看、手摸、指叩、耳听、鼻嗅以及借助一些简单的评估工具如听诊器、血压计、体温计、叩诊锤等对病人的身体进行细致的观察和系统的评估，以了解被评估者机体的健康状况，发现其存在和潜在的健康问题，是为明确疾病诊断(或护理诊断)寻找客观依据的一组最基本的评估方法。然而，随着临床药师的执业范围继续扩大到“以病人为中心”的药学监护，临床药师在药学监护过程中常利用患者的身体评估技能，确保最佳的药物治疗效果[2]，身体评估已成为药学监护的重要组成部分，身体评估技能课程已纳入到临床药学教育中[3- 4]。

临床药师进行的患者身体评估是以血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征为重点对病人的状态进行评价、确认药物治疗的安全性(即预防和早期发现药物不良反应)和有效性的手段。为了使临床药学专业学生毕业后能够更好地胜任药物监护工作，美国药学教育认证委员会(the Accreditation Council for Pharmacy Education，ACPE)要求在临床药学专业的课堂教学和实习课程中设置身体评估课程[5]，美国药学院协会药学教育发展中心(the American Association of Colleges of Pharmacy’s Center for the Advancement of Pharmacy Education)把身体评估的执行和解释技能作为药学毕业生参与药学实践的准入标准[6]。现介绍身体评估技能在临床药学教育中的应用，供我国药学院校参考和借鉴。

1在临床药学教育中设置身体评估实训课程的必要性

医生、护士及药师进行身体评估的目的具有根本的区别：通过对病人的全面、细致的身体评估(体格检查)，医师进行疾病的诊断和处理；护理人员拟订合理的护理措施，并实施恰当的处理；临床药师确认药物治疗的安全性、有效性及合理性，早期发现和处理不良反应。

在社区药房、医院门诊和医院病房中进行患者用药指导时,为了确保病人的药品使用安全，药师可通过体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征的检查早期发现药物不良反应。

药师的职责不仅在于处方审核和处方调剂，而且在于监护病人的药物治疗过程，确认药物治疗是否安全、有效(即药物治疗是否达到医师的治疗目的)，因此与医师、护士一样临床药师需要进行患者的身体评估。

合作药物治疗管理(Collaborative Drug Therapy Management，CDTM)要求临床药师进行患者身体评估。CDTM是美国临床药学服务的组成部分之一，是指一个或一个以上的医师与经过资格认证的药师签订合作协议，药师在医师书面协议的授权下承担为患者进行药物治疗的职责，包括评估患者的病情，为患者开立或执行与药物治疗相关的医疗检验，评估患者对治疗的反应，或提供药品给患者使用；为患者选择适当的药物治疗方案，或者启动、监测、继续和调整患者药物治疗的过程[7]。CDTM要求药师参与疾病诊断、治疗和康复的全过程，其目的是最大限度地利用药师的药学专业技术优势对患者的药物治疗过程进行管理，加强医师与药师的合作，杜绝或防止药物相关问题(Drug Related Problems，DRPs)的出现，促进合理用药。

2临床药师进行患者身体评估的意义及其优点

临床药师进行身体评估的意义主要在于确切地检查药物治疗效果，并早期发现药物不良反应，提供安全、有效、合理的药物治疗。通常，临床药师是通过查阅患者的病案记录或者与医师、护士的沟通获得患者资料，因此所获得的患者资料有时不完全，会影响药学监护的质量。随着临床药师进行患者身体评估，临床药师能够获得患者的更详细资料，提高了药学监护的质量。另外，临床药师的病人身体评估可使临床药师与医师、护士共享的患者资料增多，临床药师作为医疗团队的一员能够提供更好的药学监护，能够降低医师和护士的工作负担。

临床药师进行病人身体评估的优点包括[8-9]：提高临床药师对患者整体治疗的理解，促进医疗工作者之间更好地沟通，更有效地评估和优化药物治疗方案，筛查出与药物治疗相关的病人的风险。

3临床药师的身体评估内容

临床药师的身体评估是以病人的生命体征为重点评价患者的状态、评价和确认药物治疗的安全性、有效性及合理性的手段，其检查内容包括血压、脉搏(心电图)、呼吸、体温、意识状态、尿量和肠蠕动等[10]。

4身体评估技能实训在临床药学教育中的应用

4.1身体评估技能实训的行动目标

掌握视诊、听诊和触诊的基本方法；掌握根据患者的生命体征判断不良反应的能力；能发现皮肤科不良反应；能发现循环系统的不良反应(包括心电图的解读能力)；能发现精神、神经系统的不良反应；能发现呼吸系统的不良反应；掌握床边医疗器械监测数据的阅读能力；掌握口腔结构及吞咽的原理，早期发现相关的不良反应并提供最佳的药物服用方法。

4.2身体评估的教学方法和教学方式[11-12]

教学方法主要有讲授法、利用仿真模拟人(human patient simulator)的实验室实训、临床实习等，通常采用三者结合教学。教学方式主要有多媒体教学法、演示方式和角色扮演法等，其中角色扮演法是让学生扮演病人，但是实际进行的是健康人的身体评估,而演示方式利用仿真模拟人进行病理状态下的身体评估。

4.3身体评估所需的设备[13-15]

4.3.1生命体征的检查设备

血压的测定：水银血压计(科罗特科夫korotkoff法)、自动电子血压计(利用示波法原理oscillometric methods的上臂式血压计和腕式电子血压计，利用科罗特科夫korotkoff法的上臂式血压计)。

体温的测定：水银体温计、电子体温计、红外耳式体温计、瞬间皮肤温度计(Scalar Corporation，ST-717)。

体重的测定：体重秤(采用可同时测定体重和体脂肪的人体脂肪测量仪)。

微循环检测：微循环测试仪 (Future Wave Corporation，Blood Circulation Checker)。

心电图的测定：心电图仪(Paramatick Corporation，EP 202)。

脉搏的测定：脉搏计数器(日本精密测器株式会社，パルスコーチPU―711)。

肺功能的测定：肺活量测定仪Spirometer (Minato Corporation,オートスパイロAS―307)；最大呼气流量计(Peak Flow Meter)。

4.3.2用于身体评估的模型或模拟装置

4.3.2.1 Cardiology Patient Simulator "ITIRO"(日本京都科学株式会社)

此模拟装置主要用于心血管系统疾病患者的身体评估技能培训，可进行心音听诊(观察心电图的同时可进行心音的听诊)、心电图监测(有88个病例心电图)、呼吸音听诊(心率>60时的病例)、脉搏触诊(8个部位)、颈静脉视诊(2个部位)和心尖搏动的视诊及触诊等。

4.3.2.2Physiko®(日本京都科学株式会社)

Physiko®是用于身体评估技能培训的专用模拟装置，可用于血压的测定、脉搏、心音、呼吸音、肠鸣音及心电图等的确认。Physiko模拟人系统含有12种疾病的模拟场景，并且对每个疾病都有详细的解说，适合于医学技能的自我训练和培训。

4.3.2.3嵌入式系统高级成人综合急救模拟人(Heartsim Interative ACLS Training System，挪威Leardal Corporation)

此模拟装置系统具有18种急救相关的模拟场景，可供身体评估和急救技能的培训。它具有可印刷和储存急救时间、急救内容及其评价等详细的急救行为记录的特点。

4.3.2.4ECS高级综合模拟人(美国METI)

ECS高级综合模拟人有高血压患者、孕妇、老年女性、外伤士兵和标准男性等种，供12个模拟场景选用。在此模拟人上可进行血压的测定、脉搏触诊(双侧颈动脉、桡动脉、肱动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉；脉搏搏动强度随血压的强度和胸外心脏按压的效果产生相应变化)、心音听诊(心音：S1、S2、S3、S4；心律：包括正常心律和30多种心律失常；杂音：收缩早期杂音、收缩中期杂音、舒张晚期杂音、全收缩期杂音、全舒张期杂音)、呼吸音听诊(正常呼吸音、罗音、喘鸣音)、肠鸣音听诊(正常肠鸣音、肠鸣音亢进、肠鸣音减弱、肠鸣音消失)、动脉血氧饱和度和心电图监测等技能培训。

另外,ECS高级综合模拟人系统模拟了病理状态下人类药动学/药效学特点，模拟人会对治疗方案产生相应变化，可进行58种常用药物的模拟治疗，通过实时监测系统可快速回顾所有投入的药物，可观察和判断治疗是否有效、安全。

4.4身体评估技能的实训内容[4,14]

BMI=body mass index；MMS= Mini Mental Status；CRP=cardiopulmonary resuscitation。

身体评估技能的实训内容见表1，并叙述如下。

采用角色扮演法进行在正常生理状态下的身体评估。利用Cardiology Patient Simulator“ITIRO”，在心血管疾病模拟场景下进行心率、心音、呼吸音等听诊、脉搏触诊和颈静脉视诊等身体评估。

表1　身体评估技能实训的项目

利用嵌入式系统高级成人综合急救模拟人或ECS高级综合模拟人系统，对心室颤动病人实施心肺复苏术(Cardio Pulmonary Resuscitation，CPR)后给予肾上腺素及吸氧治疗时，对抢救治疗的全部过程进行身体评估。

利用仿真模拟人模拟心血管药物治疗过程场景，进行身体评估、判断和解决问题等临床技能的培训[15]。疾病模拟过程从基本的身体评估开始、发展到心律失常的识别和处理、最后病人经历高血压危象、急性心肌梗死、心房颤动、失代偿性心脏衰竭或室性心律不齐等，其模拟的复杂程度逐步增高，因此学生在病理生理变化过程中学会患者的身体评估技能。

4.5身体评估技能的考核方式

身体评估技能的考核通常采用客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)，它是一种客观性较强的用于评价临床能力的方法，由Harden MR于1975年首次提出，已被认为是一种较好的、客观可信的考查学生临床能力的评价方法，成为医学教育领域非常重要甚至是不可或缺的因素之一[16]。

目前，OSCE已经成功应用于药学生的临床技能考核，并在美国、加拿大、日本等国的药学院校得到推广[17-19]。Tokunaga等[19]把OSCE应用于血压测定技能考核和身体评估技能考核，在身体评估考核中采用了腹泻、脑压亢进状态和慢性阻塞性肺疾病等三个病例项目，每个项目的考核时间为8分钟，每个考场安排一名考官(教师或临床药师)。考核指标制定为：所测定的血压值的合格范围为平均血压值±20 mmHg；对脉搏的测定、听诊(心音、呼吸音、肠蠕动音)、瞳孔反射的确认等考核项目用“能”或“不能”来进行评价，并对每个病例考核进行不同层次的打分(6分为优秀；5分为良好；4分为合格；3分为勉强合格；2分为不合格；1分为完全不合格)，病例考核结束时让学生回答出病例名(“本病例名是○○○”)。

5小结

临床药师从药学的角度对病人进行生命体征的确认和身体评估，能够协助医师确认药物的治疗效果，并预防和早期发现药物不良反应，提供安全、有效、合理的药物治疗，最终会减轻医师和护士的工作负担。因此，在临床药学教育内容中有必要设置身体评估技能实训课程。今年，在中央级普通高等学校修购专款资助下本校建立了校内临床药学实训基地，借鉴国外的经验，在临床药学教育中首次设置了身体评估技能培训课程。笔者相信，身体评估技能课程的设置必将促进本校及我国临床药学教学的发展。

参考文献

[1]Bickley LS,Szilagyi PG.Bates’ guide to physical examination and history taking[M].ed 10 Philadelphia (PA)：Lippincott Williams & Wilkins,2008:3-23.

[2]Joint Commission of Pharmacy Practitioners.JCPP future vision of pharmacy practice[EB/OL].http://www.accp.com/docs/positions/misc/JCPPVisionStatement.pdf.2014-10-10.

[3]Spray JW,Parnapy SA.Teaching patient assessment skills to doctor of pharmacy students：the TOPAS study[J].AmJPharmEduc,2007,(4):64.

[4]Bolesta S,Trombetta DP,Longyhore DS.Pharmacist instruction of physical assessment for pharmacy students[J].AmJPharmEduc,2011,75 (2):29.

[5]Accreditation Council for Pharmaceutical Education.Accreditation standards and guidelines for the professional program in pharmacy leading to the doctor of pharmacy degree,version 2.0.January 2011[EB/OL].https://www.acpe-accredit.org/pdf/FinalS2007Guidelines2.0.pdf.2012-11-08.

[6]Medina MS,Plaza CM,Stowe CD,etal.Center for the advancement of pharmacy education 2013 educational outcomes[J].AmJPharmEduc,2013,77 (8):162.

[7]Hammond RW,Schwartz AH,Campbell MJ,etal.American college of clinical pharmacy.Collaborative drug therapy management by pharmacist-2003 [J].Pharmacotherapy，2003.23(9):1210-1225.

[8]Simpson SH,Wilson B.Should pharmacists perform physical assessments?[J].CanJHospPharm，2007,60(4):271-272.

[9]Barry AR,McCarthy L,Nelson CL,etal.An evaluation of teaching physical examination to pharmacists[J].CanPharmJ(Ott),2012,145(4):174-179.

[10]橋田 亨,西岡 弘晶.薬剤師レジデントマニュアル[M].株式会社医学書院,2013年03月

[11]Crea KA.Practice skill development through the use of human patient simulation[J].AmJPharmEduc,2011,75 (9):188.

[12]Tokunaga J,Takamura N,Ogata K,etal.Vital sign monitoring using human patient simulators at pharmacy schools in Japan[J].AmJPharmEduc,2010,74 (7):132.

[13]Tokunaga T,Takamura N,Ogata K,etal.Inclusion of vital sign confirmation in clinical pharmacy training at school of pharmaceutical sciences[J].JpnJPharmHealthCareSci,2008,34(9):847- 852.

[14]Tokunaga J,Takamura N,Ogata O,etal.Medical emergency education using emergency care simulators in the school of pharmaceutical sciences[J].YakugakuZasshi,2008,128(7):1045-1055.

[15]Seybert AL,Kobulinsky LR,McKaveneya TP.Human patient simulation in a pharmacotherapy course[J].AmJPharmEduc,2008,72 (2):37.

[16]张伟,王海平,袁佳英,等.我国客观结构化临床考试(OSCE)的现况分析[J].中外医学研究,2013,11(10):143-144.

[17]Sturpe DA.Objective structured clinical examinations in doctor of pharmacy programs in the United States[J].AmJPharmEduc,2010,74 (8):148.

[18]Austin Z,Paul Gregory P,Tabak D.Simulated patients vs.standardized patients in objective structured clinical examinations[J].AmJPharmEduc,2006,70 (5):119.

[19]Tokunaga J,Norito Takamura N,Ogata K,etal.Implementation of bedside training and advanced OSCE trial to learn and confirm about pharmacy clinical skills[J].YakugakuZasshi,2013,133(2):243- 8.·调研与评估·

Application of Physical Assessment Skills in the Clinical Pharmacy Education

LI Jiaqi,YANG Changqing*,YU Feng,DING Xuansheng

(CollegeofPharmacy,ChinaPharmaceuticalUniversity,Nangjing211198,China)

Abstract:Physical assessment is an organized systemic process employed by doctors and nurses to evaluate the body and its functions,thus accessing patient health condition.As the concept of pharmaceutical care has penetrated therapeutics,the application of physical assessment skills is now recognized as an important part of effective drug therapy.This paper is to summarize the various applications of physical assessment skills in clinical pharmacy education around the world,and that it provides a reference for pharmacy schools in China.

Key words:Physical Assessment；Pharmaceutical Care；Clinical Pharmacy Education

基金项目：2013年中国药科大学教改课题项目，编号02640671。

收稿日期:2014-11- 05。*

通信作者:杨长青，E-mail ：ycq0315@yahoo.com。