应用InterTan与PFNA治疗老年患者股骨粗隆间骨折疗效分析

陈楚鹰 何久盛

应用InterTan与PFNA治疗老年患者股骨粗隆间骨折疗效分析

陈楚鹰 何久盛

【摘要】目的 探讨老年股骨转子间骨折两种髓内固定方法（InterTan 与PFNA）的临床效果。方法 回顾2011年～2012年在我院收治的老年股骨粗隆间骨折患者中，随机选取应用两种内固定方法治疗病例60例，其中33例应用InterTan治疗，27例应用PFNA治疗。结果 60例患者均得到随访，时间12～28个月，平均18.5个月，无死亡个案，InterTan组：手术时间为（65.2±15.5）min，术中出血量为（261.5±110.7）ml，下地行走时间为（5.3±0.8）周，骨折愈合时间为（8.8±1.3）周；PFNA组：手术时间为（40.4±16.1）min，术中出血量为（192±120.6）ml，下地行走时间为（5.0±0.6）周，骨折愈合时间为（8.6±0.8）周。在手术时间及术中出血量方面，两组差异有显著性意义，在下地行走时间及骨折愈合时间方面没有差异。结论 InterTan及PFNA均是治疗老年患者股骨粗隆间骨折的有效方法，但应用PFNA方法的病例，手术时间短，术中出血量更少。

【关键词】老年股骨粗隆间骨折；防旋股骨近端髓内针；InterTan钉

作者单位：101300 北京市顺义区医院

A Comparative Study of InterTan and Proximal Femoral Nail Antirotation in Treatment of Intertrochanteric Fractures of Femur in Elderly Patients

CHEN Chuying HE Jiusheng, Department of Orthopaedic, Shunyi Hospital, Beijing 101300, China

[Abstract]Objective To compare the clinical results of the intramedullary nails (Intertan and the proximal femoral nail-antirotation) in treatment of intertrochanteric fractures of femul. Methods 60 elderly patients with intertrochanteric fracture of femur were randomized into 2 treatment groups: 33 cases were treated with Intertan and 27 cases with PFNA in our hospital between 2011 and 2012. Results All cases were followed up for 12 to 28 months. No one died.in the Intertan group, the mean time for operation was (65.2±15.5) minutes, the mean blood loss during operation was (261.5±110.7) ml, the mean time for walking after operation was (5.3±0.8) weeks and the mean time for bone union was (8.8±1.3) weeks. In the PFNA group, the mean time for operation was (40.4±16). 1minutes,the mean blood loss during operation was (192±120.6) ml, the mean time for walking after operation was (5.0±0.6) weeks and the mean time for bone union was (8.6±0.8) weeks. There were significant differences in the mean time for operation and the mean blood loss between the 2 groups (P<0.05). Conclusion Both the Intertan and the proximal femoral nail-antirotation are reasonable choices for treatment of the intertrochanteric fractures of femur in elderly patients. but the operation time is longer and the blood loss is more in use of the Intertan.

[Key words]Intertrochanteric fractures of femur in elderly patients, Proximal femoral nail-antirotation, InterTan

随着社会老龄化的到来，高龄患者股骨粗隆间骨折的发生率越来越高，保守治疗的患者死亡率高达41%[1]，近年来，高龄患者股骨粗隆间骨折多采用积极的闭合复位髓内固定治疗[2-4]，相较于保守治疗，积极的手术内固定在减少患者卧床并发症的发生及恢复患者患肢功能、提高患者生活质量方面有着显著优势。但手术方法及所用固定材料有多样可以选择，各有优点。InterTan及PFNA固定系统是在股骨粗隆间骨折髓内固定领域有代表性的内固定器械，这两套各具特色的内固定器械在治疗股骨粗隆间骨折方

面，均取得了满意疗效，本研究回顾分析2011～2012年于我院接受施乐辉公司InterTan及强生辛迪思公司PFNA治疗的总计60例股骨粗隆间骨折患者资料进行疗效对比分析。

1　资料与方法

1.1 一般资料

选取在我院治疗的股骨粗隆间骨折老龄患者60例，男性45例，女性15例；年龄51～89岁，平均75.9岁。施乐辉公司InterTan钉治疗33例，强生辛迪思公司PFNA治疗27例。骨折分类根据AO分型；InterTan钉组：31A1型 8例，31A2型16例，31A3型9例，PFNA组：31A1型11例，31A2型9例，31A3型7例。详见表1。

1.2 方法

患者入院行皮肤牵引3～7 d后，稳定内科疾病，排除手术禁忌症，术前半小时静脉输注抗生素预防感染，麻醉方式根据患者个体情况选择腰硬联合麻醉或全身麻醉。

1.2.1 InterTan组 患者于骨科牵引床上，先在C形臂透视监视下闭合复位，将患髋置于内收、内旋位，透视证实复位满意后消毒铺单，术中于患肢体表触及股骨大转子，于大转子上方约5 cm行纵行切口，长约5 cm，钝性分离肌肉，再次触摸大转子顶端，在C型臂的引导下选择合适入针点，向髓腔内插入一枚导针，沿导针用配套空心钻开孔，直接将InterTan主钉沿开口插入髓腔，一般不必扩髓，如术前发现患者髓腔较窄，则应插入长导针，顺序扩髓，随后应用体外瞄准装置分别将合适长度的拉力螺钉及加压螺钉置入，置入拉力螺钉导针时应注意调整导针位置于股骨颈中下骨距位置，最后锁入远端锁钉，远端可选择一枚或两枚锁钉固定，最后置入髓内针尾帽，冲洗后逐层缝合切口。

1.2.2 PFNA组 患者体位及手术入路同上，在选择导针入针点时应选择股骨大粗隆的顶点中央，插入一枚专用导针，导针置入位置正确至关重要，为了使螺旋刀片的位置正确，置入导针的标准应为在侧位像上，导针的位置应在股骨髓腔的中央，使用专用扩孔空心钻钻孔后，沿导针将PFNA主钉插入髓腔，将体外瞄准器的前倾角设置为15度左右，C型臂监视下旋入螺旋刀片导针，此导针位置在正位像应位于股骨头中下1/3，侧位像应位于股骨颈中央，确定导针位置后，钻开股骨外侧皮质，顺套筒方向置入螺旋刀片，敲击至理想深度，锁紧螺旋刀片自锁装置，使螺旋刀片处于锁定状态，同时骨折端获得加压。再通过远端瞄准器安装远端锁定螺钉，确定位置满意并固定牢固后，最后拧入主钉尾帽，逐层关闭切口。

1.3 术后处理

术后使用抗生素24～48 h预防切口感染，稳定内科疾病，早期进行膝踝关节功能练习及股四头肌主动舒缩功能锻炼。术后2周鼓励患者扶拐活动，但对老年体能差或者骨质疏松严重的患者不建议早期负重。术后6～8周根据骨折愈合情况逐渐负重直至骨折愈合。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 13.0统计学软件处理，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

两组患者手术时间、术中出血量比较，InterTan钉组手术时间较长、术中出血量较多，与PFNA组比较，具有统计学意义（P ＜0.05）。对全部60例患者进行了随访，时间12～28个月，平均18.5个月，未出现内固定物切出、断裂等问题，无死亡病例，且在下地行走时间及骨折愈合时间上两组患者无差异（P＞0.05）。

3　讨论

股骨粗隆间骨折多发生于老年人，女性发生率比男性略高[5]，为避免保守治疗容易并发的下肢深静脉血栓、泌尿系感染、坠积性肺炎等并发症，手术治疗逐渐成为治疗的首选方法，手术治疗不仅可以有效避免保守治疗所容易带来的种种并发症，还可以有效地降低死亡率。有报道采用牵引治疗的死亡率为13.2%[6]，因此，如果患者无严重内科合并症，应将手术治疗作为首选。

目前对于股骨粗隆间骨折的手术治疗，内固定器械主要分为髓外固定系统和髓内固定系统。以DHS为代表的髓外固定系统，于70年代开始应用于股骨转子间骨折的治疗，固定于股骨上端外侧皮质，人体负重时髋部所受的压力为体重的3～5倍，其力学特点可使骨折沿滑动的股骨颈螺钉移动而产生加压，说明DHS 足以承受人的体重[7]，但是粗隆周围是高应力区，DHS不能有效的防止骨折端的旋转移位，造成钢板螺钉断裂者多见，其次髓外固定手术操作面积大，术中剥离范围广，出血较多[8]，使用髓外固定的钉板系统时，粗隆周围的应力很容易集中在内固定器材上，从而导致固定用的钢板、螺钉发生断裂，尤其是一些不稳定的粗隆下骨折，髓外固定系统有着较高的失败率[9-10]，综上所述，以DHS为代表的髓外固定系统在治疗股骨粗隆间骨折尤其是不稳定型骨折上，渐渐被髓内固定系统所取代。许多研究均表明髓内固定系统不仅有技术方面的优势，而且在生物力学方面同样优于髓外固定系统[11-12]。

1997年国际内固定研究协会推荐使用髓内固定系统暨股骨近端髓内针（PFN）治疗不稳定股骨粗隆间骨折，该固定方法靠近负重力线，符合生物力学特性，力臂短，利于传递载荷，尤其是内侧负荷，弯矩小，减少了股骨距区压应力，有助于骨折的愈合，并发症发生率低。但由于是近端外翻设计，进钉点稍偏内，对于大粗隆粉碎患者，由于对导针无约束力，使主钉进钉不容易达到

表1　Intertan钉组与PFNA组一般资料比较（例）

表2　两组患者手术时间、术中出血量及随访结果

理想位置，术中需要对螺钉位置进行调整，此时有可能丢失最初的复位，平行插入2枚螺钉难度增加，尤其对于身材矮小的中老年女性，股骨颈宽度小，使得手术操作时间和术中出血量明显增加，与此同时，使得手术操作人员暴露在放射线下的时间也有所增加。而且Strauss[13]等的生物力学研究中也证实，PFN系统的髋螺钉置入过程中骨质破坏多，骨质有移除，对于骨质疏松患者，固定稳定性差。

在此基础上，PFNA系统应运而生，在保留了PFN原有优点的同时，改进了固定理念，不仅使得手术操作更为简单，而且固定较前更加可靠，原有的股骨颈内2枚直径较细的固定螺钉被一枚螺旋刀片取代，而且螺旋刀片在置入过程中，采取自旋的方法，不仅没有移除骨量，而且还对周围骨质起到填压作用，对于合并骨质疏松症的高龄患者尤其适合，PFNA的自锁加压设计使得螺旋刀片不易退出，还对控制刀片及股骨头旋转有积极作用，这样就使得术后发生股骨头切割、内固定物折断退出的几率大大减小，PFNA远端较长的设计有效避免了髓内钉远端局部应力集中的弊病，同时远端锁定孔有静态或动态两种锁定模式，这些优势使得PFNA的操作时间更短，对于骨折端血供的破坏更少，并且能够获得术中骨折固定更好的疗效[14]。Strauss[13]等对PFNA生物力学的研究结果显示，能很好地防止旋转塌陷，有利于骨质疏松患者。而新一代髓内钉InterTan系统主钉近端采用梯形横截面设计，是一种顺行股骨髓内钉，能够增强稳定性，更加具有力学优势[15]，而且创新的双钉相互交锁设计有效避免了传统独立双钉的“Z”字效应，能够提供强大的抗旋能力及加压作用，主钉远端的音叉样设计使得远端锁钉、锁孔距钉尾距离增加，可减少远端应力，使局部应力骨折的发生率降低[16-17]。

本组研究资料显示，使用InterTan钉和PFNA来治疗股骨粗隆间骨折，在患者负重行走时间及骨折愈合时间方面，没有显著差异结果，但PFNA组的手术时间更短、术中出血量更少。

总之，两组内固定物均取得良好疗效，作为一名创伤骨科医生，不仅要深刻理解优秀内固定物的设计理念，而且要熟悉器械操作要点，杜绝和避免医源性的操作失误。

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doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.18.093

【文章编号】1674-9308（2015）18-0137-03

【文献标识码】B

【中图分类号】R683