ICU患者使用身体约束中存在的问题及对策

文海兰 滕月玲

（延边大学附属医院呼吸内科，吉林 延吉 133000）

ICU患者使用身体约束中存在的问题及对策

文海兰 滕月玲

（延边大学附属医院呼吸内科，吉林 延吉 133000）

身体约束是重症监护病房（ICU）为控制ICU患者躁动及预防和减少其干扰治疗和保证其安全的临床常用保护性措施之一。然而临床上存在诸多不够规范的身体约束，大多未显示明确的身体指征，约束器具不规范，知情同意告知不全面及安全性有待提高等问题。针对上述存在问题有必要制定ICU身体约束使用指南，建议应用规范的约束器具，完善告知程序，加强约束过程中的护理，提高其安全性。

重症监护病房；身体约束；安全；器具；知情同意

身体约束是通过各种器械性设备或物理材料以及产品对危重患者进行的保护性措施，对患者的身体自由起到了一定的限制作用，不得轻易去除，患者在身体约束的状况下无法自主活动，也无法正常触及身体的某些部位[1]。目前仅仅在ICU病房针对情绪极易暴动或焦躁的患者采用身体约束的措施，以达到抗干扰以及疾病预防的作用，对患者的疾病治疗起到较强的保护性作用。我国学者朱胜春等均对身体约束展开了相应的研究，通过调查发现ICU患者身体约束使用率在某医院已达到39.4%，占有较高的比重。然而，我国对临床使用身体约束的标准及规范不够统一，缺乏完善的流程及规范，也未能指出明确的适应证，使用的器具无统一标准等。身体约束的使用是一把双刃剑，应用适当可以保护患者的安全，若身体约束措施使用不当，则会对患者造成严重的肢体损伤或意外伤害，也可引起患者心理上的较大波动，从心理、伦理以及生理各方面均带来了新的问题，对医院的和谐氛围以及护患之间的关系也有一定的威胁，不利于整体护理服务质量的提高。因此，已有大量学者以及医护人员不断将疾病治疗以及护理的重点转向身体约束的科学性、合理性以及安全性，其伦理问题也引起了广大民众的深思。本文对ICU患者使用身体约束的问题进行了如下探讨。

1 常见问题

1.1 身体约束使用指征不明确。身体约束在我国尚无明确的使用指征及评分工具，往往是护理人员作为判断的主体，根据自身的临床经验、工作强度等因素判断而对患者实施约束。某些文献显示，目前ICU患者身体约束较为普遍，大部分ICU病房的患者因存在意识障碍，其病情较为危重，不仅需要机械通气的辅助治疗，也需要多种设备对其进行病情的监控，为避免焦躁情绪对器械辅助治疗产生的不利影响，大部分患者均接受了身体约束，已达到预防性的作用[3]。据部分调查显示，ICU病房的护理人员长期处于紧缺状态，人员配置不够合理，护理人员工作量较大，34.8%的护理人员认为采用身体约束可保证护理工作的安全性[4]。

1.2 器具使用不规范。由于专业的约束器具价格较高，因此医院内所使用的约束带多为医院自行制作的手腕棉布约束带、加强型约束手套，或是护士利用随手可得的材料自行制作。从简单的简易约束到各类创新产品、自制专利品等，一方面充分显示了护士的聪明才智，但另一方面也暴露了约束器具使用的随意性，缺乏监管。如朱胜春[2]调查显示棉布约束带多次使用后约有31.5%的约束带内衬棉絮变薄，临床上也常见约束带的带子已有破损及不平整的现象。

1.3 知情同意告知不全面。近年来人们越来越重视人权，注重人性化，在约束实施前大多数医院现在已尊重患者的知情同意权，签署约束带使用告知书。但在具体实施过程中还存在着不全面的情况。

1.3.1 告知时间。入住ICU后，护士并没有认真评估患者，把签署约束知情同意书作为常规让家属签字，由于患者才入住ICU，病情危重，患者家属一方面焦虑、烦躁，护士由于新接诊患者也比较忙乱，此时即使顺利签署了同意书，在告知等方面也是不全面的，甚至有家属会以为是强迫签署。

1.3.2 告知对象。入住ICU的患者虽然都是急、危、重患者，但并不一定全部都是没有意识的患者，在告知的过程中，护士只注重向家属交待相关情况以获得同意及签字，而忽略了神志清醒患者的感受，对患者本身缺乏告知程序，让患者只能被动接受。

1.4 护士心态认知不全面。在多数情况下，护士是使用身体约束的决定者及实施者。夏春红等[1]针对北京三所三级甲等医院的110名护士的研究显示ICU护士对身体约束知识答对率最高，为90.2%。该数据与我国护理人员的教育现状有较大的关联性，在护理专业教学中，身体约束的内容较多。其中答对率最低占比为36.4%，73.8%的护理人员认为约束带是解决患者安全性问题的首要措施，然而仅有45%的护理人员认为可采用其他措施作为替代。

1.5 约束安全性有待提高。有研究指出身体约束可能会导致皮肤损伤、压疮、肌肉萎缩、院内感染、身体功能和认知功能下降等[5]。因约束适用不当或方法不当，造成意外的情况也常有报道。殷晓菁等[6]调查指出100例患者中与约束有关的不良事件7例，皮肤淤红1例、肢体肿胀2例、非计划性拔管4例。我科2013年1月至2014年5月发生不良事件17例，其中与约束有关的不良事件3例，1例为腕部约束部位皮肤破损，2例非计划性拔管，与报道情况类似。

2 讨论与对策

2.1 制定ICU身体约束使用指南。基于ICU身体约束研究的相关结果，尽量减少身体约束的使用已成各国ICU医护人员的共识。美国重症监护医学会明确提出了9 条身体约束使用的实施准则。英国重症监护护士协会也于2004年出台了一项针对成人ICU身体约束使用的声明，该声明提出了身体约束的具体原因，必须对使用身体约束的患者进行详细且规范的评估，做好临床记录[5]。

2.2 规范约束器具。虽然专业约束器具价格较高，但是其有医疗器械生产许可证，其安全性经过验证，而自制的约束工具只在小范围内使用，也无生产许可证，其安全性无保证。同时，也要加强对使用中的约束器具进行定期检查，有破损的、变形的不能继续使用。

2.3 完善告知程序，保障患者及家属的知情同意权。护士在评估患者的病情及在执行医嘱需要行身体约束后，应向患者及家属详细讲解患者在ICU期间可能存在的医疗风险，以及为了保障患者自身安全和各种治疗、护理的顺利实施，必要时需要采取强制性保护措施，告知约束的目的、必要性及操作部位、时间、可能产生的并发症及配合事项，征得理解的同意，并签订知情同意书。切忌不解释，只要求家属签字的现象。

2.4 加强护士的培训，增加护士身体的相关知识，提高护士素质。夏春红等调查显示[1]。经对护理人员关于身体约束知识以及实施态度的调查发现，二者呈正相关（r=0.28，P＜0.01），由此可见，护理人员在充分了解身体约束的相关知识时，才能不断正视对患者采取身体约束措施的态度。而经过对护理人员身体约束实施的态度以及具体行为之间的相关性调查发现，二者也呈正相关（r=0.27，P＜0.01），提示在足够正向的身体约束态度下，护理人员才能实施更加正确的行为。

2.5 加强身体约束过程中的护理，保证约束的安全性。使用身体约束过程中要注意松紧适宜，并注意保持患者肢体处于功能位；严密细致观察约束部位的皮肤颜色、末梢循环情况；也可以使用约束护理记录单，郑丽萍等显示[7]，使用约束护理记录单能增加护士对约束部位的观察，降低约束对局部皮肤的不良影响，从而提高了护理管理的效果。

[1] 夏春红,李峥.ICU护士身体中知识、态度、行为的调查分析[J].中华护理杂志,2008,43(6):568-570.

[2] 朱胜春,金钰梅,徐志红,等.ICU患者身体约束使用特征及护理现状分析[J].中华护理杂志,2009,44(12):1116-1118.

[3] 张香娟.ICU患者使用保护性身体约束的现状分析[J].黑龙江医学,2013,37(3):197-199.

[4] 梁素娟,刘雪琴,宋慧娟.护理人员对患者身体约束知识、态度、及行为的调查研究[J].护理研究,2009,23(9A):2278-2280.

[5] 陈璐,奚兴,陈湘玉.ICU患者身体约束使用现状调查与分析[J].中国护理管理,2014,14(10):1011-1024.

[6] 殷晓菁,曹玮,白姣姣,等. 住院患者使用约束带安全性调查分析[J].护理学杂志,2012,27(3):17-18.

[7] 郑丽屏,李华, 廖游玩,等.约束护理单在ICU患者约束中的应用及效果[J].护理管理杂志,2010,10(5):373-374.

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1671-8194（2016）33-0297-02