骨折后脂肪栓塞综合征的预防和治疗

2016-01-28安慧霞张晓铭

中国医药指南 2016年33期

关键词：经皮栓塞气道

安慧霞张晓铭

（1 郑州市骨科医院麻醉科，河南郑州 450052；2 郑州市第七人民医院骨一科，河南郑州450016）

· 文献综述 ·

骨折后脂肪栓塞综合征的预防和治疗

安慧霞1张晓铭2

（1 郑州市骨科医院麻醉科，河南郑州 450052；2 郑州市第七人民医院骨一科，河南郑州450016）

骨折；脂肪栓塞综合征；预防；治疗

脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome，FES）是指严重的创伤，尤其是长干骨骨折后，因创伤反应导致血液中形成脂栓及骨折处骨髓脂肪组织（直径＞8 µm）经破裂血管入血而引起的一系列病理生理改变。本文对骨折后FES的预防和治疗进行综述。

1 FES概述

患者血液或循环中出现脂肪组织，称为脂肪栓塞（fat embolism，FE）。部分患者出现临床表现，称为FES。有长骨骨折患者均存在不同程度的肺功能障碍，仅有10%～15%出现较严重的FES[1]。据文献报道，在各类骨折中，FES平均发生率约占7%，开放性骨折后的发生率远比闭合性骨折为低。

此外，在髋和膝人工关节置换术中，由于骨髓腔压力升高可使脂肪组织进入静脉，黏合剂聚合时所用单体，由于可以溶解脂肪，也可能促使骨髓内脂肪进入静脉。因此，脂肪栓塞的发生率达6.8%～8%[2]。非创伤的患者也会发生脂肪栓塞，偶见报道，但多为病理所见，表现为脂肪栓塞者极为罕见。如酒精中毒、中暑、肝坏死、镰刀形红细胞贫血、感染等。

2 FES的临床表现与诊断

FES病理表现脂肪颗粒堵塞正常的肺循环后，逐步出现器官功能问题，导致动脉血氧降低，严重的出现急性右心衰。游离脂肪酸对于肺血管内皮细胞有直接损伤作用，加剧肺泡水肿，导致呼吸衰竭，最终发展为AEDS。

FES的诊断主要依据临床表现、实验室检查和影像学检查。包括呼吸困难，PaO2低于60 mm Hg，血红蛋白低于10 g，血，尿中出现脂肪滴，血清酯酶上升。胸部X线检查有暴风雪样改变。经食道超声心动图（TEE）可发现右心房和肺动脉中的脂肪栓子。结合病史及患者临床表现，确诊不难。

3 FES预防措施

骨折患者早期进行固定（24 h内）是非常必要的，该措施已被证明可减少FES的发生率[3]。但切忌进行骨折的整复。近年来，推荐先通过外固定稳定病情，在结合实际进行内固定进一步治疗。

预防性放置滤器可应用于深静脉血栓的预防，但对于FES的预防疗效并不明确。

预防性药物应用预防FES应用低分子右旋糖酐、肾上腺皮质激素、阿司匹林及高渗盐水疗效并不明确。

4 FES治疗方法

现阶段无明确溶解脂肪栓塞的药物，对于急性FES的治疗，主要为对症治疗，改善患者低氧血症及代谢异常，延缓器官功能障碍。对于FES的治疗，早期治疗尤为重要，及时治疗可改善患者预后，降低病死率。

呼吸支持治疗 FES所引起的呼吸功能障碍主要是由于肺水肿引起。适当的呼吸支持，可迅速改善患者情况。对于症状轻，氧饱和度大于90%的患者，可以鼻导管或面罩吸氧，使动脉血氧分压在70～80 mm Hg即可。对于重症患者，氧饱和度小于90%的患者，短期内可行气管内插管，长期应作气管切开，有自主呼吸的患者可选择同步间歇正压通气（SIMV）进行支持，而呼气末正压通气（PEEP）模式可增加肺的顺应性，改善通气血流比，促进患者肺部复张。目前，气道压力释放通气（APRV）模式是FES患者较好的机械通气选择。它的优点是具有低气道压、低分钟通气量，通过从高气道压向低气道压释放来改善氧合，排出二氧化碳，降低心血管并发症。

循环支持补充有效循环血容量，尽早纠正休克，否则可诱发和加重FES的发生和发展。控制输液量和输液速度，以防肺水肿的发生，必要时适当应用去甲肾上腺素、多巴胺进行维持治疗。临床需要注意的是，在休克未纠正前，应禁忌骨折端的移动或手术治疗。

减轻脑损害对于脑缺氧而昏迷的患者，应用冰袋或冰帽进行头部降温，保护脑组织。有条件的患者可行高压氧治疗。

药物治疗中，肾上腺皮质激素可改善炎症，通过改善毛细血管通透性从而达到减轻水肿的目的。低分子右旋糖酐可扩张血容量，减少水肿。抑肽酶可减慢脂肪滴释放入血的过程，临床疗效肯定。白蛋白可通过结合游离脂肪酸，降低毒性，从而起到治疗作用。

非常规治疗方法：非常规治疗方法包括血液净化治疗、经皮心肺支持治疗及吸入一氧化氮（NO）等。

血液净化治疗是根据膜平衡原理，半透膜两侧液体各自所含溶质浓度差及其形成的不同渗透浓度，使其溶质从浓度高过度到浓度低的一次，过滤其中代谢及炎性物质，改善水肿情况。另外，血液滤过可保持内环境的稳定，对于FES的治疗有一定的前景。

经皮心肺支持治疗通过经皮穿刺周围大动静脉建立并联体外循环，通过外循环对红细胞进行氧合，并通过离心泵替代心肌舒缩功能，完成体内血液循环。但经皮心肺支持治疗有插管血管损伤，下肢血管的栓塞和缺血，创口大出血，长时间体外循环后的多器官衰竭等并发症。因此，在临床治疗FES的应用上也受到一定限制。

吸入一氧化氮（NO）可迅速扩张肺部血管，改善通气。但现在并无临床实验证明其确切疗效，因此临床应用还有待进一步研究。