白塞综合征葡萄膜炎从络病论治探析

林柳燕，郝小波，赵建英

·论著：临床经验·

白塞综合征葡萄膜炎从络病论治探析

林柳燕，郝小波，赵建英

白塞综合征葡萄膜炎是一种反复发作的、难治性的致盲眼病，本文从理论和临床上对白塞综合征葡萄膜炎与络病的相关性进行阐述，提出络脉瘀阻是本病的主要病变机制，治疗本病应采用“通络”法。

络病；白塞综合征；葡萄膜炎；虹睫炎

白塞综合征（Behcet syndrome）是一种反复发作，导致多系统、多器官受累的自身免疫性疾病，其所致的白塞综合征葡萄膜炎是一种严重的致盲眼病，闭塞性小动脉炎和小静脉炎是本病的基本病理变化；而白塞综合征葡萄膜炎属祖国医学之“狐惑病”“瞳神紧小”范畴，与湿热毒瘀关系密切，因其病势缠绵，故本病与中医“络病”“久病入络”的理论相合，故将本病从络病角度来探讨和论治有一定意义。

1 白塞综合征葡萄膜炎与络病的相关性

目为宗脉之所聚，目中脉络属纤细之孙络。络脉的生理病理特点决定了其在眼病，特别是内障眼病发生发展过程中的作用，同样也对阐述白塞综合征葡萄膜炎发生机制具有重要意义。

1.1白塞综合征葡萄膜炎基本环节是病在络脉

白塞综合征是一种慢性顽固性疾病，久病不愈，其根源便为发展到一定阶段，必然存在络脉的病理改变。络是气血津液输布的枢纽和通路，络病的西医学概念可能与微循环障碍、微小血管病变等有关。白塞综合征的病理基础是以小动脉和小静脉为主的血管炎，全身性血管炎是各种不同表现的共有特征，就眼部而言，白塞综合征的葡萄膜炎最常见的表现是视网膜血管炎，视网膜炎，以及后期出现的视网膜血管闭塞。胡碧琼等〔1〕对19例白塞综合征患者的手、眼球结膜及舌尖等进行微循环检查，结果提示有2/3的患者出现微循障碍的各种表现。钟起诚等〔2〕观察随访160例患者，120例（占62%）ESR偏高，48例（占30%）发现白塞综合征患者中血管损害的动静脉栓塞，实验室检查PLT＞300×109／L，血液流变学检测全血粘度高，提示可能与血管内皮细胞损伤，激活凝血机制，使血小板聚集，血管内纤维增生，血管狭窄，容易形成血栓有关。上述研究说明在白塞综合征的发病过程中存在不同程度的微循环障碍和明显的血液浓、粘、凝、聚改变，即中医所说的血瘀证候，这是该病“久病入络”的病理学基础。

另一方面，炎症的发病机制〔3〕可能为一个或多个抗原（如细菌、病毒、热休克蛋白0S抗原或其它自身抗原等）刺激巨噬细胞活化，活化的巨噬细胞激活T淋巴细胞和中性粒细胞，引起大量炎性细胞因子、粘附分子的产生和释放，或直接造成组织器官损伤，引发该病。这与中医学的“毒”相似，系脏腑功能和气血运行失常使机体内的生理功能或病理产物不能及时排出，蕴积体内过多，以致邪气亢盛，败坏形体而转化为毒有关。毒邪引起人体阴阳失调，损伤脉络，波及营血，湿热毒瘀互结，尤为病之主要环节。瘀滞损伤脉络，弥散三焦，循经走窜，则外浸肌肤、关节，上扰口舌、眼目，下蚀前后二阴而成斯证。马武开〔4〕也认为，湿热毒瘀互结是白塞综合征发病的病理基础，毒瘀互结，虚实夹杂是其病程漫长、病情缠顽、久发频发的重要原因。

1.2血瘀贯穿白塞综合征葡萄膜炎的始终

络为聚血之所，叶天士在《临证指南医案》中说：“经年宿病，病必在络”“久发、频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病病必瘀闭”。机体感受风热、湿热、疫毒，内客血脉，伤及于内，上犯于目，目络受损；水湿壅盛，气机运行受阻，气阴则血滞，即所谓水能病血；而加之乱用激素，损伤肾阳；阳虚不能温煦推动血液运行；阳虚生内寒，血脉瘀滞；脾阳不足，运化失常，水湿内停而致血脉瘀阻。加之久病，忧虑伤脾，郁久成血瘀之证，既形成瘀血阻滞脾肾，又上犯目络，出现局部及全身血瘀证，使得视衣受损，神光无以发越，视物不清，反复发作，致视物不见。故而血瘀阻滞，损伤三焦水道，使得白塞综合征葡萄膜炎迁延难愈。

2 治疗本病应采用“通络”法

《素问·阴阳应象大论》云：“治病必求于本”。郝小波〔5〕在多年临床实践上运用以六经辨证体系为统领，以脏腑辨证为基础，结合八纲辨证以辨病性的思路在慢性葡萄膜炎的治疗中取得满意的疗效。白塞综合征葡萄膜炎的根本是湿热瘀毒，治疗大法便是清热祛湿、活血化瘀、排毒逐瘀。同时也要注重病情发展过程，不同时期的偏重，通络法可分为清通、疏通、温通等方法〔6〕。初起是湿热为患，蕴结成毒，气血运行不畅，络脉阻滞，当以清热祛湿，行气活血，祛邪通络；临床上常可选用三仁汤、半夏泻心汤组方，临证加减，加土茯苓、炒白术、银花、贯众、夏枯草、半枝莲、苦参等共奏清热利湿、泄浊解毒之效。湿热毒邪胶结脉络，瘀邪缠绵，毒瘀交错，伤及肝脾，阴虚血瘀，缠绵难愈；临床上投以知柏地黄汤、杞菊地黄汤为主方，并可临证加减泽兰、当归、赤芍之品补益肝肾、养阴活血，兼祛除浊邪，因清热解毒之品易伤津劫液，故本期要少用或慎用，中病即止。病至后期，或反复迁延不愈者，可出现阴损及阳，脾肾阳虚，寒凝阻络，络脉不通，加重瘀象；临床上用温肾健脾，通络开窍法，常选用济生肾气丸合真武汤化裁。“通络法”不离活血化瘀药，活血化瘀药多为辛、苦、咸之味，归心、肝等经，辛能散瘀化滞，苦能降浊导瘀，咸能软坚散结，进而通利血脉，疏通经络，攻逐瘀血，软坚散结，使瘀者通，滞者畅，结者散；故活血化瘀之品可贯穿本病治疗不同时期，常选用丹皮、生蒲黄、茜草、白花蛇舌草、紫草等清热活血；桃仁、红花、赤芍、丹参、鸡血藤、郁金、香附行气活血；三棱、莪术、僵蚕等破瘀散结。

3 验案举例

患者，男，38岁，2014年11月因双眼视物不清6个月来诊。外院诊断：双眼白塞综合征葡萄膜炎。给予激素、免疫抑制剂治疗，症状反复，视力提高欠理想。接诊症见：满月脸，面部痤疮样皮疹，舌部两处溃疡。纳差，腰膝酸软，舌淡暗，苔白，脉弦细。眼科检查：右眼视力0.1，左眼视力0.2。双眼结膜混合充血，角膜后细小KP，前房少许浮游细胞，瞳孔部分不规则后粘连，眼底玻璃体轻度混浊，视网膜黄斑部水肿，周边部视网膜小血管呈白线状闭塞。FFA示：双眼周边部小血管闭塞，黄斑呈囊样荧光积存，视网膜散在荧光渗漏。OCT示：黄斑水肿增厚，中心凹厚度右眼310 μm，左眼250 μm。综合脉证，中医辨证为脾肾阳虚，络脉瘀阻，目失所养。治法：温肾健脾，祛瘀通络。治疗给予：（1）中药处方：熟地10 g，山萸肉15 g，山药20 g，丹皮10 g，仙灵脾20 g，白术15 g，茯苓15g，桂枝10g，枸杞子15g，夏枯草10g，三七10g，炙甘草10 g。每日1剂，水煎，早晚分服。（2）中医外治：穴位埋线，选择脾俞、肾俞、足三里、血海、膈俞、关元、曲池等穴位，加强通络、调和气血之功，并有免疫双向调节作用〔7〕。（3）局部用药：复方托吡卡胺滴眼液活动性散瞳，妥布霉素地塞米松眼液点眼每日4次、妥布霉素地塞米松眼膏睡前点眼加强局部抗炎作用，普拉洛芬滴眼液点眼每日4次以减轻前房炎症反应。（4）进行健康宣教，嘱进食清淡易消化、营养丰富的优质蛋白食物，劳逸结合，戒除烟酒〔8〕。2周后患者情况好转，双眼视物有所清晰，无腰膝酸楚，口腔溃疡消失。眼科检查，双眼视力0.3，前房炎症反应基本消失，眼底黄斑水肿减轻。在原方基础上加丹参15 g、郁金10 g。穴位埋线，取脾俞、命门、足三里、血海、膈俞、关元、丰隆等穴位；局部停用妥布霉素地塞米松滴眼液和眼膏，仅活动性散瞳、点用普拉洛芬眼液；治疗3个月后复查右眼视力0.3，左眼0.5，黄斑OCT示中心凹厚度右眼230 μm，左眼210 μm。

按语：本患者初起湿热毒邪入侵，络脉瘀滞，目窍不通，经过长时间使用激素和免疫抑制剂治疗，激素易损伤先天之本，导致脾胃失去资助，运化失职，水湿内阻，故采取温肾健脾，祛瘀通络之法。中药以肾气丸为底方，温肾助阳，扶助正气；白术、茯苓、枸杞子等健脾益气，同时白术在现代药理发现有调节T细胞亚群功能；辅以夏枯草清热利湿、祛除湿毒；三七、丹参等活血通络不留瘀；诸药合用，扶正固本而不失祛邪之功。并运用中医特色外治，穴位埋线疏通络脉、行气活血，改善机体免疫反应，从而取得较好疗效。

总之，白塞综合征葡萄膜炎病程长，病情反复，治疗棘手，患者往往出现视功能的严重丧失，从络病理论出发，全身辨证，投以祛瘀通络、逐浊除邪、开窍明目中药，方能平衡阴阳，兼以局部用药，从而改善视力，控制病情，提高患者的生活质量。

[1]胡碧琼，魏克丽，庄宝瑞.Behcet氏病的临床表现以及其微循环变化[J].中华口腔医学杂志，1987，22（1）：42.

[2]钟起诚，赵咏武.160例白塞综合征临床分析[J].中国中医药医药信息杂志，2004，11（9）：784-786.

[3]杨永生，庄曾渊.Behcet病的免疫学研究进展[J].国外医学眼科学分册，2005（29）：23.

[4]马武开.白塞综合征的中医病因病机探讨[J].江苏中医药，2003，24（7）：7-8.

[5]郝小波.六经辨证与葡萄膜炎的治疗[J].中国中医眼科杂志，2014，24（1）：51-53.

[6]柴守范.从络病论治白塞病的理论探析[J].江苏中医药，2009，41（12）：6-7.

[7]张馨，郝小波.穴位埋线对慢性葡萄膜炎患者T淋巴细胞亚群的影响[J].南京中医药大学学报，2013.29（2）：129-131.

[8]林柳燕.郝小波教授健脾益肾治疗慢性葡萄膜炎经验介绍[J].新中医，2010，42（5）：116-117.

Treatment on Behcet`s uveitis by ways from collateral disease theory

LIN Liuyan，HAO Xiaobo，ZHAO Jianying.The first Hospital Affiliated to Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanning 530023，China

Behcet's syndrome uveitis is a kind ofrecurrent，refractory blinding eye disease.This paper discussed the relationship between Behcet's syndrome uveitis and collateral disorder.We found that collateral stasis and obstruction were the main pathological changes of the dis鄄ease.So Behcet's syndrome uveitis could be managed by collateral-dredging therapy.

collateral disease;Behcet's syndrome;uveitis;iridocyclitis

R773.9

：B

：1002-4379（2016）05-0314-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.05.010

国家自然科学基金（81360558）；广西教育厅项目（YK2015YB157）；广西自然科学基金（2010GXNSFA013208）；广西科学研究与技术开发科技攻关计划课题（12300020）

广西中医药大学第一附属医院眼科，南宁530023

郝小波，E-mail：562695922@qq.com