原发性开角型青光眼患者的中医体质特征研究

于静，桑景荭，王怀洲，邱礼新，杨迪亚，解晓斌，王宁利，2

·论著：临床研究·

原发性开角型青光眼患者的中医体质特征研究

于静1，桑景荭1，王怀洲1，邱礼新1，杨迪亚1，解晓斌3，王宁利1，2

目的以中医体质学说为指导探讨原发性开角型青光眼（primary open-angle glaucoma，POAG）的病因病机，从而指导临床治疗。方法分析2014年1月～2016年3月就诊于北京同仁医院青光眼专业组并确诊为POAG的患者116例，其中高眼压型POAG患者62例；正常眼压青光眼（normal tension glaucoma，NTG）患者54例。收集116例患者的体型特征、舌苔、脉象等中医体质辨识要点，根据“体质九分法”对不同类型POAG患者进行体质分型，并探讨发病机制。结果高眼压型POAG患者62例：其中比例最高前四位的体质分别为：血瘀体质患者16例，气郁体质患者14例，湿热体质患者9例，痰湿体质患者9例；正常眼压青光眼患者54例：其中比例最高前四位的体质分别为：气虚体质17例，阴虚15例，血瘀8例，阳虚5例。结论POAG不同体质类型人群发病的倾向性及疾病的易感性不同。

原发性开角型青光眼；正常眼压青光眼；中医体质学说

体质现象是人类的一种重要的生命现象，是禀赋于先天，受后天影响的一个相对稳定的固有特征。体质的不同，在很大程度上决定了发病过程中对某些致病因素的易感性、疾病发展的倾向性及证候类型。重视体质的研究不但有助于整体上把握个体生命特征，而且有助于分析疾病的发生、发展和演变规律，对于诊断、治疗、预防及康复等均有重要的指导意义。原发性开角型青光眼（primary open-angle glaucoma，POAG）为严重的致盲性眼病，特别是正常眼压青光眼（normal tension glaucoma，NTG）发病隐匿，早期无症状，患者就诊时多已造成视神经不可逆的严重损伤，单纯降眼压治疗效果不佳，视功能持续受损，治疗棘手。本研究旨在观察POAG患者体质特征与其发病的关系，从中医药方面为POAG特别是NTG的治疗找到一种有效的方法。

1 对象与方法

1.1研究对象

本研究纳入观察的116例病例均为2014年1月至2016年3月期间就诊北京同仁医院眼科青光眼专业组，经同一医生确诊的POAG患者。其中高眼压型62例，男性32例，女性30例；年龄范围为：16～70岁；NTG患者54例，男性25例，女性29例；年龄范围为：15～69岁。POAG患者一经确诊，均由随诊中医眼科医师接诊进行体质分型。

1.2原发性开角型青光眼诊断标准

POAG的诊断标准参照我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识〔1，2〕：（1）高眼压型：病理性高眼压[一般认为24 h眼压峰值超过21 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）]，眼底有青光眼的特征性损害（视网膜神经纤维层缺损或视盘形态改变）和（或）视野出现青光眼性损害，房角开放，并排除引起眼压升高的其他因素，诊断为POAG。（2）正常眼压型青光眼：24 h眼压峰值不超过正常值上限（眼压≤21 mmHg），眼底有青光眼的特征性损害（视网膜神经纤维层缺损或视盘改变）和（或）视野出现青光眼性损害，房角开放，并排除其他疾病引起的眼底及视野变化，诊断为正常眼压型青光眼。

1.3中医体质分型参照标准

参照北京中医药大学王琦〔3〕教授提出的“9种基本中医体质类型的分类及其诊断标准表述依据”，通过中医望、闻、问、切结合患者的症状及体征综合分析，将体质进行分类。转换分数：0～100分，分数越高，体质倾向越明显。转换分数=（实际得分-可能的最低分）/（可能的最高得分-可能的最低得分）×100。9种体质分类为：①平和质、②气虚质、③阳虚质、④阴虚质、⑤痰湿质、⑥湿热质、⑦淤血质、⑧气郁质、⑨特禀质。

1.4观察指标

（1）不同POAG患者的中医体质分型；（2）高眼压型POAG和NTG患者的中医体质分型分布情况；（3）分析各种体质发生NTG、POAG的风险。

1.5统计方法

将数据输入Epidata数据库，将数据导入Excel软件进行体质分布情况的频数统计学分析。

2 结果

2.1NTG患者的体质分型

116例POAG患者中54例为NTG。此54例患者占前四位的中医体质分别为气虚、阴虚、血瘀、气郁体质。其中气虚体质17例（31%），阴虚15例（28%），血瘀8例（15%），阳虚5例（9%），气郁3例（6%），痰湿2例（4%），湿热1例（1%），平和质体质3例（6%）。

17例气虚体质患者共同的体质特征是：体型偏瘦、低身体质量指数（body mass index，BMI）、血压偏低、面色苍白或萎黄、容易疲劳、精神不振、食欲不佳，或伴有健忘、失眠、易感冒等症状。唇色淡、舌体胖大边有齿痕、脉弱无力或脉沉细。且部分患者合并消化系统疾病，甲状腺功能减低等虚损性疾病。这部分患者眼压正常，但视功能持续受损，降眼压治疗效果不佳。中医认为：气虚则推动、升举无力，久之则目系失养。在临床以脾气虚弱，清阳之气不能升举反而下陷，以致诸脏器失去升举之力为多见。根据这一病机用“虚者补之，损者益之”的方法干预治疗。气虚下陷以补气升阳，培补中气为根本。李东垣的“补中益气汤”是治疗气虚下陷的代表方剂。临床中对于NTG患者的治疗我们采用这一经典方剂为基础随证加减治疗，3个月为1个疗程，观察患者视功能变化情况。初步结果显示：不同时段复查患者眼压稳定，均未出现视功能的进一步损害。下一步我们将扩大样本量针对气虚体质NTG患者进行更加深入的临床研究。

15例阴虚体质患者共同的体质特征为：体型偏瘦、皮肤发干、手足心发热、口鼻干燥、喜饮偏凉水或伴有耳鸣、盗汗，舌红少苔、脉细数。中医认为：肝肾阴虚，目窍失养，神水滞涩，目系受损。治疗则以滋阴养血、益肾明目为主。

8例血瘀体质者共同的体质特征为：面色晦黯，皮肤粗糙伴色素沉着，皮肤易出现瘀青，偶感身体某处刺痛、口唇色暗，舌质青紫或有瘀点，脉细涩。气血瘀滞，脉络瘀阻，精血不能上达目系，目系失养。此外血瘀患者因血行滞涩，从而导致气机郁闭，进而常合并诸如易怒急躁、或情绪低落郁郁寡欢，偶感胁肋胀痛或窜痛、呃逆嗳气、成年女性患者或合并乳房胀痛、经期腹痛等气郁的临床表现。对于血瘀或合并气郁患者的治疗以疏肝理气、活血化瘀为主。临床中注意结合全身症状、体征及舌苔脉象辨证论治。

5例阳虚体质患者：体型瘦或虚胖、部分患者容易心悸、面色白、体倦易困乏、畏寒、四末发凉、眼睑浮肿、不喜饮水、或饮水后小便次数明显增多、大便次数多或大便不成形，舌淡胖嫩边有齿痕，苔淡白，脉沉无力。阳虚则寒，寒则气血凝滞，运行不畅，不能上行濡养目系，而至易发本病。治疗应温阳利水。

2.2高眼压型POAG患者体质分型

116例POAG患者中62例高眼压型POAG患者体质分型占前四位的分别为：血瘀、气郁、湿热、痰湿体质。其中血瘀体质患者为16例（26%），气郁体质患者14例（23%），湿热体质患者9例（15%），痰湿体质患者9例（15%），阴虚体质者6例（9%），阳虚体质者3例（5%），气虚体质者3例（5%），平和质体质患者2例（3%）。

16例血瘀体质者共有体质特征：唇色偏紫暗、身体容易出现淤血瘀斑、身体常有固定疼痛，女性月经量多或少并伴有大量血块或伴有面色黑、皮肤粗糙等症状，舌质紫暗脉细涩（病因病机分析见NTG部分），治疗应以活血化瘀为主。

14例气郁患者共有体质特征：脾气急躁易怒、或情绪低落郁郁寡欢喜叹息、部分患者有喉间异物感，平素偶有胸胁满闷、或胁肋胀痛或窜痛、纳呆或反酸嗳气、偶有头晕头痛。女性或伴月经不调乳房胀痛，舌淡苔白脉弦。气血瘀滞，脉络瘀阻，精血不能上达目系，目系失养。对于血瘀患者的治疗应以活血化瘀为主，并注意适当疏肝理气。临床中注意结合全身症状、体征及舌苔脉象辨证论治。

9例湿热体质患者的共有体质特征为：皮肤油腻、易生痤疮、体型壮实、怕热、易出汗或伴喜肉食、口中粘腻、小便黄、舌红苔厚黄腻、脉滑数。痰湿犯目，阻滞目中玄府，玄府不通，神水运行不畅，目系受损，治应以清利湿热为主。9例痰湿体质患者共同的体质特征为：面色不华、肌肉虚浮，大便稀溏或伴怕冷、手足发凉、舌质胖淡边有齿痕、苔白滑、脉沉迟。因脾湿生痰，痰郁化热，痰火郁结，上攻于目，阻塞目中玄府，神水瘀滞，目系受损，治应健脾利湿。

3 讨论

中医体质学说有其悠远的发展历史，分类方法颇多。目前影响较大且应用较广泛的是北京中医药大学王琦〔3〕教授的体质九分法，该分类法附有不同体质的详细特征及诊断表述依据，是一种较为合理与全面的体质分类方法。重视体质的研究不但有助于整体上把握个体生命特征，有助于分析疾病的发生、发展和演变规律，对于诊断、治疗乃至预防和康复等均有重要的指导意义。体质的不同，表现为在生理状态下对外界刺激的反应和适应上的某些差异性，体质很大程度上决定了发病过程中对某些致病因素的易感性、疾病发展的倾向性及证候类型。体质相对稳定但又存在着一定的动态可变性，也就是说体质具有可调性。根据这一理论，我们希望通过对POAG与中医体质相关性研究，观察不同类型POAG患者临床特征与中医体质的关系，根据不同体质进行中药、饮食起居、运动、精神调理等综合干预，并进行干预效果评价，最终建立对POAG的中医药诊断和防治干预体系。

目前研究已证实NTG患者的颅内压偏低〔4-5〕，低颅压导致的跨筛板压力差增大可能是导致青光眼视神经损伤的原因之一〔6〕。青光眼的发生发展可以认为是血压、眼压、以及颅内压之间的平衡失常〔7〕。高眼压、高血压以及高BMI人群的颅压偏高〔8〕。临床研究发现NTG患者体质多属于“低功能状态”，具有低BMI、低血压、低体重倾向〔9-10〕，容易出现身体倦怠乏力等虚损证候。这一现象与中医眼科临床中的NTG患者多为“气虚”体质相吻合。“气虚”则致清阳不升、脏器失养、精血津液胎元滑脱、组织松弛、脏器下垂等类疾病。因平素体质虚弱而易患感冒、内脏下垂、虚劳等病；或病后抗病能力弱易迁延不愈。NTG患者眼压正常但视神经持续受损最终导致筛板塌陷与“气虚”理论高度吻合。对于NTG的发病而言，则为气虚推动、气化、营养不利，精血不能上行濡养目系，而导致目暗不明。

The Beijing Intracranial and Intraocular Pressure（iCOP）Study课题组杨迎新〔11-12〕等研究证实：（1）适当的有氧运动可使POAG患者眼压有一定程度的降低，但是运动量过大，会使眼压波动增加，从而有可能增加视神经损伤的风险。这一现象与中医基础理论高度契合，即“脾主四肢、脾主肌肉”，对于脾气虚弱之人，通过适量运动可振奋脾气，推动体内水液代谢。“过劳则伤脾”，脾气素虚，加之过度运动伤脾耗气，气的缺乏引发水液代谢障碍，进而出现眼压的波动。（2）5分钟剧烈运动后POAG合并高度近视的患者的眼压波动，明显大于POAG不合并近视及POAG合并非高度近视的患者；在相同药物控制眼压的情况下，合并高度近视的高眼压型POAG患者眼压仍高于不合并高度近视及不合并近视的POAG患者，但是该组患者的24小时眼压波动相对平稳。中医理论认为高度近视的患者多为先天禀赋不足，加之后天失养，过用目力，久视伤血，血伤则气损，久之阴损及阳，而至清阳之气不得升腾发越上达目系，目系失养，又因过度运动，脾气耗伤，脾失健运，而至水液代谢失常，出现眼压异常波动。

中医理论要求临证必遵守整体观念和辨证论治，邱礼新〔13〕根据患者的症状及体征整体分析、辨证论治，分别应用吴茱萸汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、五苓散等治疗四例急性闭角型青光眼患者，均取得良好效果。四例病例虽同为急性闭角型青光眼急性发作，但治疗方剂则截然不同，这完全不同于西医治疗急性闭角型青光眼“整齐划一”的诊疗规范。中医治疗遵守了以患者为本，将眼睛局部辨证与全身辨证相结合，而中医体质学说很好地实践了这一重要原则。以上iCOP课题组及国内外学者的研究结果与以中医基础理论及中医体质学说所阐述的疾病发生、发展的规律高度吻合。中医体质学说与POAG分型治疗的统一成为实现眼科中西医结合的一个重要切入点。以“体质可调”的理论指导POAG特别是NTG的治疗，有望为该病治疗带来曙光。通过对现有病例的观察，我们发现“补中益气”的方法治疗气虚型NTG患者效果良好。下一步课题组将进行更深入的大样本临床观察，注重发挥中医药优势，以中医基础理论中医体质学说为指导探索各型POAG患者的发病与体质的相关规律，以求得到更佳的治疗效果。

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Study on body constitution of TCM of primary open-angle glaucoma patients

YU Jing，SANG Jinghong，WANG Huaizhou，et al.Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Beijing 100730，China

OBJECTIVETo investigate the pathogenesis of primary open-angle glaucoma（POAG）by the theory of body constitution of Traditional Chinese Medicine（TCM）and ultimately to provide references for the treat鄄ment of POAG.METHODSA total of 116 POAG patients treated in Beijing Tongen eye center from January of 2014 to March of 2016 were included into the study.Among these patients，62 cases suffered ocular hypertension while 54 cases were of normal tension glaucoma（NTG）.The body constitution and pathogenesis of the 116 patients were ana鄄lyzed by the theory of body constitution of TCM according to type of constitution，tongue，pulse and other diagnostic characters.RESULTSOf all the 116 patients，62 were high-tension POAG，among them，16 were blood-stasis type，14 were qi-stagnation type，9 were damp-heat type，9 were phlegm-dampness type that were the most common types.There were 54 normal tension glaucoma（NTG）patients，17 of them wereqi-deficiency，15 of them were yindeficiency，8 of them were blood-stasis，5 of them were yang-deficiency.CONCLUSIONSThere was a significant link between susceptibility and predisposition of POAG and body constitution of TCM.

primary open-angle glaucoma；normal tension glaucoma；theory on body constitution of TCM

R775.2

：A

：1002-4379（2016）05-0298-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.05.006

北京同仁医院院内科研种子基金（2015-YJJ-ZZL-016）

1首都医科大学附属北京同仁医院眼科，北京同仁眼科中心，北京市眼科学与视觉科学重点实验室，北京100730 2北京市眼科研究所3中国中医科学院眼科医院

王宁利email：wningli@vip.163.com