中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南：相关词语定义和体温测量部分解读

舒　敏　罗双红　万朝敏　张崇凡



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中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南：相关词语定义和体温测量部分解读

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《中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南》由四川大学华西第二医院儿科和《中国循证儿科杂志》编辑部组成的指南工作组历时近3年完成，现对其相关词语定义和体温测量部分解读如下。

推荐意见和推荐强度基于有相对普遍指导意义的证据，临床医生可不拘泥于指南的推荐意见和推荐强度对急性发热的个体儿童进行诊断和处理。

1　相关词语定义

健康人的体温相对恒定但非一成不变，在生理情况下，人的体温受昼夜变化、环境温度、性别、年龄、情绪和进食等因素的影响有所波动; 不同个体的基础体温也有差异；使用不同测量工具在同一个体同一部位测量体温结果不同，使用同一测量工具在同一个体的不同部位测量体温结果也不同[1]，因此使用固定体温定义发热过于绝对，本指南对发热的定义为：“体温升高超出1 d中正常体温波动的上限”[2]。正常人的体温波动范围一般<1℃，为了方便临床实际的应用，在文献复习的过程中也注意到大多数医学研究将肛温≥38℃定义为发热，而临床工作中通常采用肛温≥38℃或腋温≥37.5℃定义为发热。

本指南“病因不明的急性发热”，是指0～5岁儿童发热时间≤7 d，经医生详尽的病史询问和体格检查后，病因仍暂时不明确的一类急性发热[3～5]。

发热儿童初次就诊主要为以下2种情况。一是患儿除发热以外还存在与疾病相关的典型症状或体征，医生通过询问病史、体格检查，相对容易和快速地做出疾病诊断，并予针对性治疗；二是在就诊时经详尽的病史询问和体格检查后，仍难以对发热原因做出判断。后者正是本指南关注的内容，由于很难判断其发热原因究竟是自限性的普通病毒感染，还是威胁生命的严重疾病(包含严重细菌感染)早期，因此对难以判断其发热原因的这部分儿童的诊断和处理是儿科医生所面临的一项挑战。

既往将持续≥3周的发热称为长期发热，目前许多国家的研究者以发热持续7～9 d为界定义急性发热或长期发热。

目前，长期发热定义为：几乎每天都有发热，持续>7 d，经过临床医生反复病史询问、体格检查和多项实验室检查后仍不能明确病因。长期发热儿童中，有50%为感染性疾病(如结核分枝杆菌感染、寄生虫感染)，病原随各地流行情况有所不同，其他为风湿性疾病、免疫性疾病和肿瘤性疾病，病因始终不清楚的占10%～20%。此外，随发热时间的延长，感染性疾病所占比例逐渐减少，而风湿性疾病、免疫性疾病和肿瘤性疾病所占比例增加[6,7]，长期发热儿童不属于本指南范畴。

急性发热时间定义为≤7 d，前提是经详尽的病史询问和体格检查后，急性发热的病因仍不明确。绝大多数疾病的发热时间为3～5 d，新的临床诊断技术出现也明显提高了常见疾病的临床诊断效率，对于大多数发热儿童，在开始出现发热症状后的7 d内，要么发热的病因已明确，并开始针对病因治疗，要么本身是自限性的普通病毒感染，发热3～5 d后体温已自行恢复正常。急性发热儿童中，绝大多数病因是良性、自限性的病毒感染，但仍有部分是隐匿性的严重细菌感染，早期诊断困难，并发症严重，病死率高。据国外的调查资料统计，急性发热儿童中隐匿性泌尿系统感染的发生率为7.5%[8]；1～3月龄一般情况不佳或实验室指标(尿试纸、血常规、CRP或PCT)阳性的急性发热婴儿，脑膜炎的发生率可高达15.3%～26.3%[9,10]；未接种肺炎球菌结合疫苗的急性发热儿童，隐匿性菌血症的发生率为6.8%，隐匿性肺炎球菌菌血症的发生率为6.7%[11]。儿童的病情变化较快，常不允许较长时间地观察病情变化，尽早判断发热原因是自限性的普通病毒感染，还是威胁生命的严重细菌感染早期，医生的临床处理是不同的，这正是本指南制定的目的所在。

医生对发热儿童详尽的病史询问和体格检查尤其重要，任何实验室或影像学检查均不能替代医生对患儿症状和体征的检查、认识和综合判断。对于发热儿童评估的意义在于：①发现需要立即抢救处理的危及生命的状况；②确定引起发热的病因，直接针对病因管理；③病因暂不明确时，评估患儿严重疾病(包括严重细菌感染)或自限性普通病毒感染的可能性。

在对发热儿童的评估中，部分临床症状和体征虽然缺乏特异性，但可在一定程度上反映疾病的严重程度，如耶鲁观察量表(YOS)[12]中的条目，难以安抚的哭闹、皮肤颜色的改变；如英国国家卫生与保健优化研究所(NICE)5岁以下儿童发热评估和管理指南中的条目，皮肤颜色的改变、社会活动的减少、呼吸、心率、血氧饱和度的改变[2]。临床常根据这些非特异性症状和体征的有无及程度，将病因不明的急性发热儿童区分为一般情况良好、感染中毒症状，甚至患严重疾病(包括严重细菌感染)可能性大[13～16]，感染中毒症状和患严重疾病可能性大常需接受更积极的诊疗处理，而一般情况良好主要需要观察病情的变化及与监护人沟通交流，有时只需给予适当的对症治疗和精心护理的相关建议。

有研究显示通过临床症状和体征判断感染中毒症状的敏感度为22%～100%[17]，可见临床医生对发热儿童症状和体征的判断存在很大的主观性，因此本指南参考既往研究、量表和相关指南，对感染中毒症状和一般情况良好相关的核心症状和体征进行描述，感染中毒症状是指呼吸、心率、血压、毛细血管再充盈时间、经皮外周血氧饱和度等生命体征不稳定，面色异常(苍白或发绀)，嗜睡，难以安抚的烦躁[4]，一般情况良好是指有儿科临床经验的医生进行体格检查时，未发现包括呼吸、心率、血压、毛细血管再充盈时间和经皮外周血氧饱和度在内的生命体征异常[13]，在一般情况良好的判断上，特别强调一定是有临床经验的医生做出的判断，及时行选择性实验室检查。

急性发热的病因绝大多数为病毒感染所致，但仍有部分是严重疾病(包括严重细菌感染)的早期，诊断困难，加之儿童的病情变化较快，如延误诊断或治疗可能造成死亡或残疾，因此长期以来大量的临床研究均致力于寻找能准确鉴别自限性的普通病毒感染和威胁生命的严重疾病早期，这些严重疾病包括各种严重细菌感染(脓毒症、败血症、菌血症、细菌性脑膜炎、细菌性肺炎、细菌性泌尿系统感染、细菌性胃肠炎、皮肤软组织感染、化脓性骨髓炎、化脓性关节炎和中耳炎[2,4])，以及各种病原体感染的肺炎，泌尿系统感染，胃肠炎，疱疹病毒感染，病毒性脑炎，病毒性脑膜炎，手足口病和川崎病[2]。

2　体温测量

体温测量的意义在于确定患儿有无发热或低体温。发热和低体温是临床诊断许多疾病的重要线索，也是制定很多治疗方案的指标之一。

体温测量工具和测量部位是不能分开来讨论的。用于临床的理想体温测量工具应同时具备以下优点：①能最大可能接近反映机体的核心温度(下丘脑温度)；②操作安全、方便、快捷、舒适、经济、不尴尬、无创、不会造成交叉感染、不受环境温度干扰。然而现实中还不存在这种完美的体温测量工具。理论上肺动脉、食管和膀胱温度虽非常接近地反映机体核心温度，但测定却具有侵入性；肛温最接近核心温度，且肛温测量不易受环境温度影响，被认为是外周体温测量的金标准，但使用水银或电子体温计测量同样具有侵入性，有交叉感染的可能，操作不方便，且不舒适，易引起患儿或操作者尴尬；腋温操作简单方便，却易受多种因素影响。

对于有经验的临床医生而言，体温变化和趋势远比单个时点测得的实际值更加重要，精准的体温测量既没必要也不切实际，因测量工具和(或)测量部位不同导致的结果差异也不具有特别重要的临床意义，没有必要一律采用肛温测量。

本指南工作组通过系统地检索、证据评价，给出了综合推荐意见如下：电子体温计与水银体温计在相同部位测量结果差异小，相比之下电子体温计没有水银体温计破碎汞暴露、汞中毒的风险，是更为理想的体温测量工具之一。红外线体温计操作简便、快捷、舒适、安全，测得的平均耳温与水银或电子体温计测得的平均肛温差值不大，但每次测得的耳道体温与肛温差值范围较宽，可通过多次测量取平均值来提高测量的准确性，适用于发热的筛查。

但不论是电子体温计还是红外线体温计都需首先保证体温计的正常使用，避免电量不足等情况影响体温测量结果。由于我国幅员辽阔，地区经济水平差异大，体温测量选择习惯有所差异，故本指南列出了不同测量工具在不同部位测量体温的差异及波动范围，供医护人员根据情况选择应用。

传统诊断学描述认为，同一测量工具测量不同部位的体温，体温的高低顺序依次为肛温、口温和腋温。本指南系统地检索、证据评价后显示，同一测量工具测量不同部位的体温，体温的高低顺序依次为肛温、腋温和口温。分析原因，可能与测量工具及研究人群有关，以往诊断学描述的差异主要来自水银体温计用于成人体温测量的结果，而本指南关注的是新型的电子体温计和红外线体温计用于儿童体温测量的研究。

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(本文编辑：张崇凡)

10.3969/j.issn.1673-5501.2016.03.015

1 四川大学华西第二医院儿科成都，610041；2 《中国循证儿科杂志》编辑部上海，201102

万朝敏，E-mail：wcm0220@sina.com；张崇凡，E-mail：xt211311@aliyun.com

2016-03-15

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