高书荣治疗非酒精性脂肪性肝病验案二则*

上海市普陀区人民医院(上海，200060)

何文姬　张瑞娟　卜建宏1　高书荣△



·名医经验·

高书荣治疗非酒精性脂肪性肝病验案二则*

上海市普陀区人民医院(上海，200060)

何文姬张瑞娟卜建宏1高书荣△

高书荣非酒精性脂肪肝病验案脂肪肝合剂

非酒精性脂肪性肝病是遗传-环境-代谢应激相关因素导致的以肝细胞脂肪变性为主的临床病理综合征。中医虽无相关病名，但据其临床表现，可归属于“胁痛”、“肝积”、“肝癖”、“积聚”、“痞满”等范畴。足厥阴肝经经小腹，止于乳头下第六肋间，布于两胁，《灵枢·五邪》篇云：“邪在肝，则两胁中痛。” 其病因病机，一般多认为是肝气郁结，疏泄失常，以致气机阻滞，气病及血，而致血流不畅；或肝病传脾，脾失运化，水湿贮留，日久生痰，以致痰湿交结，内郁于肝胆而成本病。周学海在其《读医随笔》中说：“故凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气鼓舞之，始能调畅而不病。凡病之气结、血凝、痰饮……积聚、痞满、眩晕……皆肝气不能舒畅所致也。”

高书荣老师潜心医疗30余载，熟读各家经典，具有相当丰富的临床经验。不仅善以方传人，更要求精研经典，在准确把握治法治则的基础上，方药灵活多变，随证加减，因人而异。高师自拟脂肪肝合剂(赤 芍18g、炒白术15g、生山楂15g、预知子9g、桃 仁12g、连 翘 12g)治疗脂肪肝，临床疗效显著，并完成上海市普陀区科委课题《脂肪肝合剂治疗非酒精性脂肪肝临床研究》。其中赤芍清热凉血，生山楂消食化瘀，预知子疏肝活血，桃仁活血祛瘀，四味药均入肝经，配合白术健脾益气，取其见肝之病知肝传脾必先实脾之意。全方共奏疏肝健脾、活血消积之功。现将高书荣老师的治疗非酒精性脂肪性肝病的病例举例如下，以供交流。

案例一

曹某，女，52岁，2016年3月29日初诊。

主诉：右胁隐痛1月。病史：患者否认饮酒及病毒性肝炎史。平素饮食喜油腻，不喜运动。近一月来，患者诉右胁隐隐刺痛，面色青黄，乳房偶有刺痛，急躁易怒，腰酸乏力，厌油，胃口不佳，少寐多梦，尿色黄，大便干。舌质黯有紫斑，舌底静脉青紫，苔薄腻，脉弦细。

检查：肝功能正常。血脂：甘油三酯 4.6mmol/L(<1.7mmol/L)，低密度脂蛋白 3.6mmol/L(<2.1-3.1mmol/L)。3月1日B超示肝细胞脂肪中度浸润。西医诊断：非酒精性脂肪性肝病。中医诊断：胁痛。辨证：肝郁气滞，血瘀化热。治则：疏肝理气，清热活血。方药：赤芍 27g，预知子 9g，桃仁 12g，生山楂 15g，炒白术 15g，连翘 18g，炒白芍 30g，红花 9g，丹参 30g，荷叶 30g，枳壳 9g，大腹皮 15g，路路通 9g，盐杜仲 15g，川牛膝 9g，14剂，水煎服，日服2次。

二诊(2016年4月12日)：患者右胁隐隐刺痛减轻，无乳房胀痛，急躁易怒缓解，厌油，腰酸乏力，胃口改善。舌质黯，苔薄腻，脉弦细。原方14剂，水煎服，日服2次。

三诊(2016年4月26日)：患者右胁隐隐刺痛偶作，无厌油，腰酸乏力，胃口改善，二便正常。舌质黯，苔薄腻，脉弦细。原方14剂，水煎服，日服2次。

按原方，坚持服用2月后无胁痛。复查血脂：甘油三酯 3.1mmol/L，低密度脂蛋白 3.3mmol/L。B超示肝细胞脂肪轻度浸润。

按：该患者平素饮食喜油腻，且不好运动，膏脂堆积，日久生滞，影响肝的疏泄功能。胸胁部是肝经循行路径，肝失疏泄，气滞血瘀，故右胁隐隐刺痛、乳房刺痛、舌质黯有紫斑、舌底静脉青紫、脉弦。肝郁气滞，七情化火，故急躁易怒、少寐多梦、尿色黄。油腻中阻，阻碍运化，故厌油、胃口不佳。患者血瘀为甚，方中重用活血药物，赤芍、生山楂、桃仁、红花、丹参、预知子，以活血散血、破瘀消脂。枳壳、大腹皮、路路通理气行血，气行则血行，血行则瘀不留。血瘀化热，予连翘清热。炒白芍养肝柔肝，以防戗伐正气。川牛膝引血下行，盐杜仲补肾填精，寓滋水涵木之义。

案例二

沈某，女，62岁，2016年1月5日初诊。

主诉：胁痛腹胀1周。病史：患者近半年工作紧张，睡眠不佳。近一周来，右胁隐痛，胃脘作胀，头晕乏力，体虚易感冒，恶寒，郁郁寡欢，膝关节酸软，胃口不佳，纳谷不馨，每顿几口饭，嗜睡，寐中多梦，大便溏薄。舌质淡黯，边有齿印，苔薄白，脉细。

检查：2015年12月20日体检B超示肝脂肪轻度浸润。胃镜示慢性浅表性胃炎。西医诊断：非酒精性脂肪性肝病。中医诊断：肝积。辨证：肝郁脾虚，气虚血瘀。治则：疏肝健脾，益气活血。方药：赤芍 9g，炒白术 15g，生山楂 15g，预知子 9g，连翘 9g，太子参 15g，茯苓 15g，山药 15g，黄芪 15g，仙鹤草 15g，丹参 15g，川牛膝 9g，炒白芍 15g，大枣 9g，肉桂3g(后下)，14剂，水煎服，日服2次。

二诊( 2016年1月19日)：患者右胁隐痛减轻，胃脘作胀好转，乏力改善，情绪好转，纳谷不馨，大便呈厚糊状。舌质淡黯，边有齿印，苔薄白，脉细弦。原方14剂，水煎服，日服2次。

三诊( 2016年2月3日)：患者无胁痛及胃脘作胀，体力能胜任日常生活，情绪平稳，近二周未感冒，胃口改善，每顿小半碗饭，大便成形。舌质黯，苔薄，脉细弦。原方14剂，水煎服，日服2次。复查B超示肝细胞见散在脂肪浸润。

按：该患者劳累过度，情绪紧张，影响肝的疏泄功能。右胁隐痛、郁郁寡欢，为肝郁之象，以脂肪肝合剂疏肝活血。大便溏薄，故不用桃仁，同时减少连翘用量，以防滑利大肠之弊。木旺土虚，见胃脘作胀，体虚易感，纳谷不馨，大便溏薄，故在炒白术护脾基础上，加用多味健脾益气药物，如太子参、茯苓、山药、黄芪、仙鹤草、大枣，以期顾护中焦。脾主肌肉，失于濡养，见乏力、膝关节酸软，予丹参活血，川牛膝引血下行。体虚易感，恶寒，苔白，予肉桂温振元阳。该患者脾虚源于肝郁，肝气条达，则脾气调顺。

脂肪肝合剂在临床治疗非酒精性脂肪性肝病，收效令人满意。其中赤芍含有丰富的苷类化合物，如芍药苷、羟基芍药苷、芍药内酯苷等。药理作用研究证明其具有保护肝脏、抗肿瘤等作用，具有广泛的药理活性。《本草纲目》描述生山楂“化饮食，消肉积，癥瘕痰饮，痞满吞酸，滞血痛胀。”现代动物实验表明，山楂总黄酮能调节脂质代谢、改善肝功能、防治脂肪肝[1、2]。有报道[3]指出，桃仁提取物和虫草菌丝具有抗血吸虫病肝纤维化作用，可有效地促进肝纤维化逆转，改善门脉高压，调整机体异常的免疫状态。从预知子中分离得到的化合物主要为三萜皂苷(TSAF)、氨基酸类物质，多以常春藤皂苷元和齐墩果酸为母核，有保护肝细胞，抗氧化的作用[4]。TSAF还可抑制肝自发性脂质过氧化,对CCl4、H2O2、Fe2+-VC诱导的肝过氧化损伤具有保护作用[5]。连翘煎剂能明显降低大鼠皮下注射四氯化碳引起的血清谷丙转氨酶及碱性磷酸酶活性增高，同时明显减轻肝脏坏死和变性，肝细胞内积蓄的肝糖元及核糖核酸含量大部分恢复或接近正常，表明连翘具有抗肝损伤作用。其中连翘酯苷、齐墩果酸和熊果酸是连翘抗肝损伤的有效成分[6]。

现代医学研究非酒精性脂肪性肝炎的发病机制，比较流行 “二次打击学说”，认为胰岛素抵抗是脂肪肝的主要启动因素[7]。其在中医辨证中，也有痰瘀互阻之病理基础。故今后进一步还可尝试改善胰岛素抵抗治疗，观察临床疗效。

[1]叶希韵，徐敏华，李晓峰，等．山楂叶总黄酮降血脂防治鹌鹑脂肪肝形成的实验研究[J]．复旦学报(医学版)，2009，36(2)：142．

[2]罗先钦，黄崇刚，伍小波，等．山楂总黄酮对复合因素致大鼠脂肪肝模型脂质代谢与低密度脂蛋白受体表达的影响[J]．中草药，2011，42(7)：1367．

[3]刘平．肝硬化及肝纤维化的中医药治疗[J]．肝脏，2002，7(1)：33．

[4]高亚玲，张静，高秀玲，等．预知子的化学成分、药理作用与临床应用研究[J]．河北化工，2011，34(5) ：35- 37．

[5]贺海波，秦文，曾建红，等．预知子三萜皂苷体外抗脂质过氧化和红细胞溶血作用的研究[J]．湖北农业科学，2016，55(7) ：1758- 1761．

[6]徐春媚，王文生，曹艳红，等. 连翘护肝作用的验研究[J]. 黑龙江医药科学，2001，24(1)：10- 12．

[7]Angulo P,Lindor KD.Non-alcoholic fatty liver disease[J].Gastroenterol Hepatol,2002,17(Supp 1):S186-S190.

高书荣上海市基层名老中医专家传承研究工作室建设项目(上海市卫生和计划生育委员会中医药发展办公室)(编号：JCZYGZS- 020)

上海市中医医院(上海，200071)

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