小儿遗尿的古代文献研究*

首都医科大学附属北京中医医院(北京，100010)

杜　可　李　晨　西　峥　张　凡　指　导　王仲易



小儿遗尿的古代文献研究*

首都医科大学附属北京中医医院(北京，100010)

杜可李晨西峥张凡指导王仲易

小儿遗尿病在历代医籍中记载十分广泛，不仅涉及了发病的原因、病机的阐释、辨证的要点，治疗方面亦是包括了中药、针刺、灸法、食疗等多种方法，还包括心理行为疗法及起居饮食的调整，足以匹敌现代医学。

遗尿古代文献综述

小儿遗尿病在历代医籍中记载十分广泛，不仅涉及了发病的原因，病机的阐释，辨证的要点，治疗方面亦是包括了中药、针刺、灸法、食疗等多种方法，还包括心理行为疗法及起居饮食的调整，足以匹敌现代医学。

病因病机

1.膀胱不约

最早在《黄帝内经太素·脏腑之一·脏腑气液》就提出“膀胱不约为遗溺”[1]，《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化乃能出矣。”[2]又《脉要精微论》曰：“水泉不止者，是膀胱不藏也。今膀胱之气不足而不能藏，故为遗溺如此也。”[2]

2.从虚论证

《脉经·胃足阳明经病证》中提出“趺阳脉虚则遗溺，实则失气”[3]。《订正金匮要略注·水气病脉证并治》程林曰：“气散必从前后而去，邪气实则失气于后，正气虚则遗溺于前也。”[4]《诸病源候论·三焦病候》提到“三焦之气不足，则寒气客之，病遗尿，或泄利，或胸满，或食不消……”[5]。无论是从趺阳脉虚、正气虚的角度，还是三焦之气不足的角度，对遗尿的辨证多从虚证论，《医贯·先天要论下·小便不通并不禁论》更是直截了当地指出：“凡遗尿皆属虚。”[6]

3.寒热之辨

《医贯·先天要论下·小便不通并不禁论》对遗尿分别从寒、热两个方面进行了阐释：“盖下焦在膀胱上口，主分别清浊溲小便。下焦不归其部，不能约制溲便，故遗溺。大抵天暖衣厚则多汗，天冷衣薄则多溺。多溺者寒也。……刘河间谓热甚，客于肾部，干于足厥阴之经，廷孔郁结，甚而气血不能宣通，则痿痹。神无所用，故津液渗入膀胱，而旋溺遗失，不能收禁也。即《内经》淫气遗溺，痹聚在肾。此系热证。”[6]寒者能跟如今的下元虚寒相对应，热者能与肝经郁热相对应。

但是张景岳在《景岳全书·杂证谟·遗溺》中发表了不同的意见：“古方书论小便不禁者，有属热属虚之辨。不知不禁之谓，乃以小水太利者为言，皆属虚寒，何有热证？若因热而小水频数，其证则淋沥点滴，不能禁止，而小水必不利，且或多痛涩，方是热证。若然，则自有淋浊门正治之法。盖此非遗失之谓也。倘以虚寒误认为热，而妄投泻火之药，无不殆矣。”[7]认为前人所述热证应属淋证，自有治淋证的方法，不应与遗尿混为一谈。

4.阳气不足

从阳气不足、膀胱虚冷来认识遗尿的医家颇多。《诸病源候论·小便病诸候·遗尿候》：“遗尿者，此由膀胱虚冷，不能约于水故也。”[5]《素问玄机原病式·六气为病·淋》：“遗尿不禁者为冷。”[8]《景岳全书·传忠录(上)·寒热篇》：“寒在下者，为清浊不分，为鹜溏痛泄，为阳痿，为遗尿，为膝寒足冷。”[7]《幼科发挥·原病论》：“遗溺者。膀胱冷弱也。”[9]《活幼心书·卷中·明本论·五淋》：“遗溺者，乃心肾传送失度，小肠膀胱关键不能约束。有睡梦而遗者，有不知而遗者，皆是下元虚冷所致，亦因禀受阳气不足……。”[10]

其中《诸病源候论·小便病诸候·尿床候》非常详细地论述了为何夜间更易遗尿，也是从阳气不足的角度来说理：“夫人有于眠睡不觉尿出者，是其禀质阴气偏盛，阳气偏虚者，则膀胱肾气俱冷，不能温制于水，则小便多，或不禁而遗尿。……夜卧则阳气衰伏，不能制于阴，所以阴气独发，水下不禁，故于眠睡而不觉尿出也。”[5]

5.肺中冷

提出肺中冷导致遗尿，最早见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷，必眩多涎唾，甘草干姜汤以温之。”[11]明确提出了上虚不能制下这一病机，也是间接解释了为何遗尿会因肺系疾病而加重，可与现代的肺肾两虚证相对应。

6.恐伤肾

早在《内经》时代的医家就认识到情志过极会导致疾病，如怒伤肝、喜伤心、忧伤肺、思伤脾、恐伤肾，张景岳在《类经·四时阴阳外内之应》对此进一步深入探讨：“恐则精却，故伤肾。凡猝然恐者多遗尿，甚则阳痿，是其征也。”[12]提到恐这种情绪太过，可以导致遗尿，这跟临床上很多病人的发病情形是相符的，也提示医者在施治此类遗尿患者时，言语上应多加安抚。

脉　法

关于遗尿的脉诊，《黄帝内经太素·五脏脉诊》中提到“微滑为遗溺”[1]，并解释为阳气微盛，阴虚不禁，故为遗溺也。滑脉多主热证、食滞、痰饮，此处当指兼有热象的遗尿。另一部脉诊的经典著作《脉经·辨三部九候脉证》提到了遗尿的脉象为“脉来过寸入鱼际者，遗尿”[3]，也可作为临床诊治的参考。

治　法

《黄帝内经太素·本输》中提纲挈领地指出：“盛则闭癃，虚则遗溺，遗溺则补，闭癃则泻。”[1]遗尿是虚证，治疗以补为主。前面病因病机部分提到，大多数医家认为遗尿是虚证，也是从《内经》一脉相承的。

《幼科折衷·遗溺尿床》秉承了前代医家对遗尿的寒热之辨，分证论治。“肾主水，膀胱为津液之腑，肾与膀胱俱虚而冷气乘之，故不能拘制其水，出而不禁，此谓遗尿；睡里自出者，谓之尿床。此皆肾与膀胱，虚而挟冷所致也，以鸡肠散主之，然益智、破故纸之类，亦不可缺。亦有热客于肾部及膀胱，火邪妄动，水不得宁，故不能禁而频数来也，治当补膀胱阴血，泻火邪为主，而佐以收涩之剂，如牡蛎、山茱萸、五味之类。病本属热，故宜泻火，因水不足，故火动而致小便多，小便既多，水益虚，故宜补血泻火。补血治其本也；收之、涩之，治其标也。”[13]寒证以温阳固肾为主，热证则以泻火为主，为防小便过多导致阴伤，同时还要补血治本，收涩治标。

方　药

1.单味药

南北朝时期的陶弘景在他的《本草经集注》中记录了“鸡肠、漏芦、桑螵蛸、溲疏(为虎耳草科植物溲疏的果实)”[14]几个治遗尿的药味。至明代李时珍的《本草纲目》，则把这个名单扩充到了几十味之多，包括茯苓、补骨脂、益智子、覆盆子、萆薢、甘草头、鸡肠草、菟丝子、五味子、肉苁蓉、蒺藜、菖蒲、附子、山药、茴香、干姜、豇豆、糯米、粢糕、桂、乌药、山茱萸、桑螵蛸、鸡子、黄雌鸡、雄鸡肝、肠、嗉、膍胵、翎羽、鹿角霜、羊肺、羊肚、羊脬、猪脬、猪肠、秋石、酸石榴、荷叶、金樱子、诃黎勒、龙骨、燕蓐草、赤小豆、韭、木耳、代赭石等等。其中一小部分药味如今不常用，但后世治疗遗尿的药味大多滥觞于此。不只用于医学治疗，像山药、豇豆、糯米、粢糕、赤小豆、韭、木耳等药食同源的食物，也是制作遗尿食疗方的上佳之选[15]。

2.经典验方

除了上述的单方药以及他们组合而成的方子，古人还留下了几张治疗遗尿的名方。如今应用最广泛的就是《医方考·小便不禁门》中记录的缩泉丸：“乌药、益智仁(等分)，共为末，山药糊为丸梧子大。每服七十丸，空心盐汤下。脬气虚寒，小便频数，遗尿不止者，此方主之。……是方也，乌药辛温而质重，重者坠下，故能疗肾间之冷气。益智仁辛热而色白，白者入气，故能壮下焦之脬气。脬气复其天，则禁固复其常矣。”[16]缩泉丸不仅在汤药中多有加减化裁，还制成了各种形式的中成药。此外，比较常用的还有《婴童类萃·遗溺论》中记载的加味地黄丸(白茯苓、山药、山茱萸、熟地黄各一两，丹皮五钱，大附子五钱，官桂三钱，益智仁六钱，为末，蜜丸。空心，五钱，日服二次，盐汤下)和破故纸散(破故纸一两，白茯苓、益智仁各五钱，为末，每服一钱，米汤下)[17]。

针　灸

1.针刺

遗尿的针灸治疗在历代著作中有为数不少的记载，在《针灸甲乙经·疝遗溺癃》就记录了“遗溺关门及神门、委中主之”[18]。《备急千金要方·针灸下》也记载了“关元、中府、神门主遗尿(《甲乙》云：中府一作委中)”、“阴陵泉、阳陵泉、主失禁遗尿不自知”、“通里，主遗溺”[19]。这些穴位直至今日仍是治疗遗尿的主要选穴，主要是任脉、心经、膀胱经的穴位。《外台秘要·孔穴主对法》还记录了大敦、太冲、蠡沟、箕门、期门、关门、神门、通里、石门、委中、委阳这些穴位可以治疗遗尿[20]，在前代基础上补充了一些肝经的穴位，从肝主疏泄以及肝经循行(循股阴，入毛中，环阴器)的角度考虑，临床上亦可辨证选用。

2.灸法

灸法非常便于家庭治疗，从古至今都是治疗遗尿的有效方法。《备急千金要方·少小婴孺方下·小儿杂病》就记载了治小儿遗尿方：“灸脐下一寸半，随年壮。灸大敦三壮，亦治尿血。”[19]《备急千金要方·淋闭》又记录了几个经常艾灸的穴位，“遗尿失禁，出不自知，灸阴陵泉，随年壮。遗溺，灸遗道、挟玉泉五寸(玉泉是中极穴的别名，遗道在中极穴旁开五寸)。又灸阳陵泉。又灸足阳明，各随年壮。尿床，垂两手两髀上，尽指头上有陷处，灸七壮。又灸脐下横纹七壮。”[19]总结下来，常用的穴位有气海、大敦、阴陵泉、阳陵泉、中极穴、足阳明经、风市穴、关元穴等。

起居养生

在儿童遗尿最新的西医专家共识中，基础治疗的重点就是行为治疗。但其雏形在明代的《景岳全书·杂证谟·遗溺》中就已经出现，当时张景岳就清醒地意识到“凡睡中遗溺者，……其有小儿从幼不加检束，而纵肆常遗者，此惯而无惮，志意之病也。当责其神，非药所及”[7]。可以理解为应当自幼给孩子养成良好的排尿习惯，夜间及时叫醒孩子，帮助醒“神”。

《诸病源候论·小便病诸候·遗尿候》中转引了《养生方·导引法》，记载了一个锻炼方法：“蹲踞高一尺许，以两手从外屈膝内入，至足趺上，急手握足五指，极力一通，令内曲入，利腰髋，治遗尿。 ”[5]这个动作很像瑜伽中的“脊柱伸展式”，以手握足，尽力伸直双腿，笔者理解这个动作能够很好地拉伸腿后侧，也就是很好地延展了膀胱经，从而达到了“膀胱不约”的治疗目的。不妨一试。

[1]李克光，郑孝昌.黄帝内经太素语译[M].北京：人民卫生出版社,2005.

[2]田代华.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社,2005.

[3]王叔和.脉经[M] .北京：人民卫生出版社,2006.

[4]吴谦.医宗金鉴(上册)·订正金匮要略注[M].北京：人民卫生出版社,2005.

[5]丁光迪.诸病源候论校注[M].北京：人民卫生出版社,2013.

[6]赵献可.医贯[M].北京：人民卫生出版社,2005.

[7]张介宾.景岳全书(上)[M].北京：人民卫生出版社,2007.

[8]刘完素.素问玄机原病式[M].北京：人民卫生出版社,2005.

[9]万全.幼科发挥[M].北京：人民卫生出版社,2006.

[10]曾世荣.活幼心书[M].北京：人民卫生出版社,2006.

[11]张仲景.金匮要略[M].北京：人民卫生出版社,2005.

[12]张介宾著,孙国中，方向红点校.类经[M].北京：人民卫生出版社,2005.

[13]傅景华.幼科折衷医验大成[M].北京：中医古籍出版社,2000.

[14]陶弘景编,尚志钧，尚元胜辑校.本草经集注[M].北京：人民卫生出版社,1994.

[15]李时珍.本草纲目[M].北京：人民卫生出版社,2005.

[16]吴昆.医方考[M].北京：人民卫生出版社,2007.

[17]王大纶.婴童类萃[M].北京：人民卫生出版社,1983.

[18]皇甫谧.针灸甲乙经[M].北京：人民卫生出版社,2006.

[19]孙思邈著,李景荣等校释.备急千金要方校释[M].北京：人民卫生出版社,2014.

[20]王焘.外台秘要方[M].北京：中国医药科技出版社,2011.

Ancient Literature Study on Infantile Enuresis

DU Ke, LI Chen, XI Zheng, ZHANG Fan, WANG Zhong-yi(director)

(Beijing Chinese Medicine Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100010, China)

Enuresis of children was widely recorded in ancient medical works. These records not only includes the etiology of diseases, explanation of pathogenesis, points of syndrome differentiation, but also various therapy involving medicinal herbs, acupuncture, moxibustion and diet. Some ideas even mentions psychological behavior therapy and dailylife adjustment, which is equal to modern medicine.

enuresis; ancient literature; summary

中医儿科临床诊疗指南·遗尿(修订)(编号：SATCM-2015-BZ(005))

R272.6

A

1006- 4737(2016)04- 0014- 04

2016- 05- 18)