临床一线抗高血压药应用浅评

关卫文 刘伟光 张国烈 司徒伟勤

临床一线抗高血压药应用浅评

关卫文 刘伟光 张国烈 司徒伟勤

抗高血压药是治疗高血压疾病的重要手段之一,不同类型的抗高血压药对改善不同病因引起心血管疾病及其并发症起到明显差异效果,本文就临床一线抗血压药应用进行综述评价,以期对临床治疗起指导作用。

抗高血压药；应用评价

高血压病是临床上最常见的一种心血管疾病,主要是以循环血压升高作为主要临床表现综合征。高血压是世界范围内引起死亡率比较高的心血管疾病,血压也是脑卒中、肾衰竭、心肌梗死和心力衰竭等主要的危险因素,且高血压和糖尿病、冠心病、慢性肾病的关系也非常密切,给患者带来很大心理负担和经济问题。所以能够合理有效的应用抗高血压药物非常重要。由于生活方式和体力劳动强度的转变,高血压患者日渐增加,医院药房中的心血管类和抗高血压药的使用量也占很大比例,抗高血压药物的种类也得到长足发展,目前较常用的有硝苯地平、氨氯地平、氢氯噻嗪、厄贝沙坦、氯沙坦钾、美托洛尔、培哚普利等。2010年版《中国高血压药指南》中也指出,高血压药的使用原则有：①初始剂量宜小,以获得疗效而且使不良反应最小,如有效果而未满意时,可渐增大剂量获得最佳疗效；②平稳降压,为了有效防止损害靶器官,要求整天的时间段内血压保持在稳定的范围内,防止血压突然升高而导致猝死；③针对高血压的发病机制用药；④联合治疗；⑤坚持长久治疗,通过长期控制血压达到降压的效果,因此高血医患者要长期降压治疗,特别是高危及极高危患者,建立有效治疗方案,控制血压后也要继续治疗,不能随意断药或任意改变方案,这是疗效成功与否的关键。

1 血压管理中的主要问题

高血压患者在多大的血压值才开始降压治疗从而改善预后状况、降压药控制血压在何水平才算理想、选用哪种降压药作为首选药治疗及不同种类的降压药在改善特定的临床预后上有何差别为高血压管理中的常见问题。

2010年版《中国高血压药指南》中也指出：高血压的降压目标：普通高血压患者应降至＜140/90mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa),糖尿病或肾病及年轻人可降至＜130/90mm Hg,老年人收缩压降至＜150mm Hg,如耐受情况好可进一步降低。

2 抗高血压药的种类

目前,门诊临床常作为高血压起始治疗的有以下5类：利尿药、钙通道阻滞药(CCB)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻断剂。可以参考下列因素作为首选药治疗：①患者是否有心血管危险影响因素；②是否有靶器官损害、肾病、心血管疾病、糖尿病等；③患者是否有其他易受抗高血药干扰的其他疾病；④治疗其他疾病药物的相互影响；⑤选用的药物在降低心血管发病率及死亡率的效果及强度；⑥药品的供应情况及患者的经济能力；⑦患者的用药经验及意愿。另外要注意用药剂量个体化,给药方案要科学,给药时间要依据高血压类型来选择,同时要关注特殊人群的降压治疗,例如孕妇、老年人。

3 降压药物应用评价

3.1 利尿药的临床应用评价 利尿药降压均有明显效果,本院常用的利尿药包括氢氯噻嗪、呋噻米、螺内酯等。尤其是噻嗪类利尿药,在小剂量降压中不良反应少,安全有效,耐受性不易产生,常作为一线降压药广泛应用中,可单用或配伍其他降压药应用于各型高血压。常用于单纯收缩期高血压及充血性心力衰竭患者。利尿药常与其他降血压药联合用药［1］,增强降压效果。另外利尿药的利尿、缩容作用尤其适用于我国高盐摄入患者的治疗。

3.2 CCB的临床应用评价 CCB是近年应用较多的抗高血压药,本院常用的有氨氯地平、左氨氯地平、硝苯地平及其缓释片、控释片等。该类药有明显舒张血管、保护心脑缺血起作用,长期用药能有效起到降低心脑血管疾病并发症和死亡率的作用。尤其近年制药工艺的改进,在普通片剂型的基础上,增加控释片、缓释片,延缓药物在体内释放速度,可控制其平稳的血药浓度,减少服药次数,例如非洛地平和硝苯地平。另外,对药物的化学结构进行修改,廷长了药物半衰期,使药效更加持久,降压作用更平缓,例如氨氯地平和拉西地平。CCB类药物对妊娠期高血压使用相对较为安全,对老年高血压、心绞痛、颈动脉粥样硬化作用较好,因此临床上使用较为普遍。

3.3 ARB的临床应用评价 ARB的临床应用在近年作为较新型的抗高血压药得到很大发展。欧美国家对ARB做了很多较大范围的临床研究,显示ARB能降低高血压患者的心血管事件的发生率,减少糖尿病及肾病患者的蛋白尿,所以特别适用于这类患者,但禁用于孕妇。ARB类的口服生物利用度高,可单独使用或联合其他抗高血药用于各型高血压,并能用于高血压合并糖尿病患者,减轻肾损害、减少尿蛋白症而且不良反应少,也是2010年版《中国高血压药指南》推荐的抗高血药之一。

3.4 ACEI的临床应用评价 ACEI作为经典的肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)阻断剂,是唯一具有干预RAAS和激肽释放酶激肽系统的双系统保护药物。目前ACEI的适应证已逐渐拓展到10个,是拥有最多适应证推荐的抗高血压药物。ACEI还有强效减少蛋白尿、 减慢肾病进展的护肾作用［2］。另外ACEI可使心血管事件发生率、死亡率的风险降低。而且降压作用效果明显,特别适合伴有充血性心力衰竭、左室功能不全、心肌梗死、非糖尿病肾病的高血压患者用药。

3.5 β受体阻断剂的临床应用评价 β受体阻断剂目前在本院临床使用中还是比较常见,对交感神经兴奋症状,或合并心绞痛的高血压患者,β受体阻断剂仍然是很好的选择［3］。虽然美国《2014年成人高血压循证管理指南》(简称JNC8)不建议将β受体阻断剂作为降压的一线药物,但目前国内还存在争论。2010年版《中国高血压防治指南》也将β受体阻断剂列为5种基础降压药之一,可用于基始治疗,也可以长期应用,可单独用药,也可配伍其他降压药使用。

3.6 降压药联合用药的临床应用 为增加降压效果从而减少不良反应,患者采用低剂量单药治疗感到效果不满意时,可采取两种或两种以上作用机制不同的抗高血压药联合治疗。实践中2级以上高血压常需联合治疗才能达到目标血压。主要原因是：①一种抗高血压药通常只对一种发病机制起作用,单药治疗的有时效率不高；②用药有协同和互补作用,增强降压效果。③减少互相的不良反应；④有利于保护重要器官；⑤降低药物使用剂量；⑥提高用药依从性,服用方便。

根据2010年版《中国高血压防治指南》的抗高血药联合治疗推荐,该指南推荐6种优化联合方案。并详细列出了目前国内已上市的固定配比复方制剂,常见的如利尿剂+ACEI或ARB,CCB+ACEI或ARB等。

高血压是常见的心血管疾病,目前已经成为全球重大的公共卫生问题。所以对抗高血压药物的应用情况很有必要去调查研究分析,开展临床药学监护,参与临床合理用药的讨论中去,更好地为患者开展药学服务。

［1］陈尹,胡世莲,李幼平,等.全球药物干预治疗单纯性高血压指南的系统评价.中国循证医学杂志,2012,12(10):1180-1194.

［2］张石革.一线抗高血压药中四亚类药的临床评价.中国医院用药评价与分析,2014,4(14):290-294.

［3］中国医师协会高血压专业委员会.β受体阻断剂在高血压应用中的专家指导建议.中国医学前沿杂志(电子版),2013,5(4): 58-66.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.09.205

2016-01-15］

529367 广东省开平市第二人民医院