肺原位腺癌临床病理分析及文献复习

杨革 张伟 严萍

肺原位腺癌临床病理分析及文献复习

杨革 张伟 严萍

目的探讨肺原位腺癌(AIS)的临床病理特点,总结其病理及鉴别诊断特点。方法通过对3例AIS患者进行临床、组织病理学观察,复习文献并讨论总结其诊断及鉴别诊断特点。结果AIS好发于女性,与吸烟无关。镜下瘤细胞贴壁生长,立方形、圆形,靴钉样,细胞浆红染或透明,核浆比增大,核染色质粗,可见核仁,未见间质、血管、胸膜浸润。结论AIS是一种肺腺癌浸润前病变,因其无明显临床症状易被误诊、漏诊,因此,提高对其临床病理特征的认识具有重大意义。

肺原位腺癌；病理学特征；诊断

AIS是国际肺癌研究协会(IASLC)、美国胸科学会(ATS)及欧洲呼吸学会(ERS)联合拟定的肺腺癌新的分类［1］(本文简称2011年版肺腺癌新分类)中提出的概念,用以取代已往的细支气管肺泡癌(BAC),但它又不同于BAC。AIS属腺癌谱系中的浸润前病变,如早期发现,完整切除,其生存率可达100%［2］,但因其临床症状不具备特异性［3］,易误诊、漏诊,甚至许多医生还在沿用2004年病理分型,对AIS的认识较为混乱。因此,复习总结AIS的临床病理特点,提高对其临床病理学特征的认识具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010～2015年本院病理科诊断的3例AIS,均为女性,无吸烟史,年龄35～50岁,平均年龄45岁。其中2例为单位体检时发现肺周占位性病变,CT示右肺上叶毛玻璃样不透光区,余无阳性体征。1例有咳嗽、发热病史,无咳血、咳痰,CT示左肺上叶近胸膜处肺炎样病变区,抗炎治疗后未见缩小及增大,余无异常。行肺叶切除术后送检。

1.2 方法 通过对3例AIS进行临床、组织病理学观察,复习文献并讨论总结其诊断及鉴别诊断特点。

2 结果

2.1 眼观 近胸膜肿物1.8cm×1.0cm×0.5cm；1.3cm× 0.8cm×0.6cm；1.0cm×0.8cm×0.5cm,无包膜,灰黑色,质软,略实,界不清,未见累及胸膜。

2.2 镜检 肺泡结构存在,瘤细胞贴肺泡壁生长,细胞密集,立方形、圆形,胞浆红染或透明,核浆比增大,核圆形、椭圆形,明显的核重叠,核染色质粗,核仁明显,位于细胞顶部,可见核分裂。未见间质、血管、胸膜浸润,间质见硬化。

2.3 病理诊断 肺原位腺癌非粘液细胞型。

3 讨论

肺癌是世界上发病率及病死率最高的恶性肿瘤,腺癌是其最常见的组织学类型,且发生率持续上升。为适应临床和基础研究的进展,统一组织学分类、诊断术语、诊断标准,国际肺癌研究协会、美国胸科学会、欧洲呼吸学会联合拟定了肺腺癌新的分类。在2011年新分类中弃用“BAC”,而代之为“AIS”,并给予明确定义,诊断标准也更加严格,强调为肺内孤立性肿物≤3cm,肺泡腔结构存在,瘤细胞贴壁生长,无间质、血管或胸膜浸润,肺泡腔内无乳头、微乳头、瘤细胞存在,瘤细胞常由Clara细胞或Ⅱ型肺泡上皮组成,但区别两者无临床意义。AIS属于肺腺癌浸润前病变,早期发现,完整切除,其生存率为100%。但在国内,很多医生对其临床指导意义仍存疑虑,甚至还在使用2004年病理分型,对BAC、AIS认识较为混乱。刘薇等［4］以新分类为基础的193例特殊类型肺腺癌的临床特征及预后分析研究中指出,2004年WHO将BAC进一步细化为单纯BAC,BAC伴局部浸润和伴BAC成份的混合型腺癌。2011年国际肺癌研究协会,美国胸科协会及欧洲呼吸学会共同将BAC重新细化分类,将其归为AIS及微浸润腺癌(MIA)。该研究结果显示确诊时TNM分期、是否出现临床症状,原发病灶大小、治疗方式是影响预后的因素；确诊时TNM分期较早,未出现临床症状,肿瘤直径≤3cm(AIS和MIA),接受手术治疗者生存时间长；而性别、年龄、肿瘤家族史、症状持续时间及吸烟史不是影响生存的因素。但在刘薇等［4］的研究中AIS 34例(17.6%),MIA36例(18.7%),其他浸润型腺癌123例(63.7%),没有将AIS进行单独系统的研究,其生存率与新分类比较有出入。

肺AIS因常位于肺周、患病年龄较其他类型肺癌要年轻,且无明显临床症状或特异性临床表现而被忽略。CT使用的增加使小的周围型结节识别增多,AIS检出增多,CT常表现为磨玻璃结节,肺窗上呈密度轻度增高,边缘清楚的区域内支气管、血管可见［5,6］,临床医师常按肺炎治疗,错过最佳治疗时期。

AIS应与以下病变做好鉴别诊断：①不典型腺瘤性增生(AAH)。AAH一般＜5mm,细胞增生不如AIS密集,异型性没有AIS明显,AAH细胞具有明显的异质性和细胞间隔,衬覆细胞体积大,可以独特的“间断性”衬覆方式突入肺泡腔,胞质通常没有特征性,偶尔可见小空泡［7］。②AIS伴硬化与MIA鉴别。MIA为肺内的孤立性腺癌,其瘤体≤3cm,以贴壁生长为主,最大浸润灶直径≤5mm,浸润成份为腺泡状、乳头状、微乳头状或实性型的生长方式,间质中肌纤维母细胞增生明显,无血管、或胸膜侵犯,或肿瘤灶内无坏死。MIA浸润成份异型性更明显,间质中纤维组织增生更明显可与之鉴别。③瘢痕及机化性肺泡损伤的反应性不典型肺泡细胞增生鉴别。肺炎或先前化疗或放疗病史对比很有帮助。④肺泡性腺瘤。界限清楚的生长方式,缺乏细胞异型性可把肺泡性腺瘤与AIS区别。⑤一些转移性腺癌少数情况下可能沿肺泡间隔播散,与AIS相似。免疫组化可帮助解决此问题。转移性腺癌细胞角蛋白20(CK20)、CDX2阳性；AIS呈CK7、甲状腺转录因子-1(TTF-1)阳性。

综上所述,AIS是2011年版肺腺癌新分类中新增加概念,在新分类中其定义明确,在临床工作中少见,易误诊、漏诊,要求病理医师要与临床医师和影像学医师互相沟通,密切合作,严格掌握其诊断标准,早期诊断早期治疗,对患者预后意义重大。

［1］Trais WD,Brambilla E,Noguchi M,et al.International association for the study of lung cancer/American thoracic society/European respiratory society international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma.J Thorac Oncol,2011,6(2):244-285.

［2］黄受方.国际肺癌研究协会/美国胸科协会/欧洲呼吸学会国际多学科肺腺癌分类(2011年版)解读.中华病理学杂志,2011,40(12):793-796.

［3］岳东生,王长利,张真发,等.107例细支气管肺泡癌临床特征及预后分析.中国肿瘤临床,2007,34(9):515-518.

［4］刘薇,张翠翠,李凯.193例特殊类型肺腺癌的临床特征及预后分析.中国肿瘤临床,2013,40(14):846-850.

［5］崔亚艳,张杰,笪冀平,等.肺非粘液型原位腺癌与非特殊性浸润性腺癌中突变P53蛋白过表达的意义.中华病理学杂志,2015,44(3):175-178.

［6］肖时满,张玉,强金伟,等.超高分辨率CT(UHRCT)鉴别肺原位腺癌(AIS)与微浸润癌(MIA).复旦学报(医学版),2014,41(3):285-289.

［7］刘伟,余英豪.肺腺癌2011年国际新分类.实用癌症杂志,2012,27(4):432-434.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.09.058

2016-01-08］

113008 抚顺市中医院病理科(杨革 严萍)；抚顺市矿务局总院病理科(张伟)