慢性心力衰竭患者血浆同型半胱氨酸水平与肾功能恶化的关系

李文峰　罗　骏　袁文金　杨永春　刘丽丽　曾康华

(南昌大学附属赣州医院心内科，江西　南昌　330031)



慢性心力衰竭患者血浆同型半胱氨酸水平与肾功能恶化的关系

李文峰罗骏袁文金杨永春刘丽丽曾康华

(南昌大学附属赣州医院心内科，江西南昌330031)

摘要〔〕目的探讨慢性心力衰竭(CHF)患者血清同型半胱氨酸(Hcy)水平与患者发生肾功能恶化的关系。方法入选90例CHF患者38例，采集入院时和入院后3 d时血液标本，酶免疫化学发光分析法检测血浆Hcy浓度。根据患者肾功能是否恶化，将患者分为肾功能恶化组和未恶化组，比较两组间血浆Hcy浓度。结果肾功能恶化组患者入院时和入院3 d后血Hcy水平高于未恶化组患者对应时间点的血Hcy水平(P<0.05)。肾功能恶化组患者，入院时血Hcy水平明显低于入院3 d血Hcy 水平(P<0.05)。入院时肾功能恶化患者血Hcy水平与血肌酐差值(入院3 d和入院时)呈正相关(r=0.623，P<0.05)； 入院3 d肾功能恶化患者血水平与血肌酐差值呈正相关(r= 0.792，P<0.01)。多因素Logistic回归分析结果显示，入院时Hcy水平和肾小球滤过率是心力衰竭患者发生肾功能恶化的危险因素。结论Hcy水平升高可以预测CHF患者肾功能恶化的发生。

关键词〔〕慢性心力衰竭;肾功能恶化;同型半胱氨酸

第一作者：李文峰(1977-)，男，硕士，主要从事冠心病治疗研究。

近年来，慢性心力衰竭(CHF)患者出现肾功能不全即心肾综合征的问题逐渐引起人们的注意〔1〕。根据Ronco 的分型，CHF合并的肾功能不全为第2型心肾综合征〔2〕。在CHF患者中，同型半胱氨酸(Hcy)可能通过各种机制导致心血管疾病的发生，包括造成内皮损伤和诱导应激蛋白、氧自由基、炎性介质和促凝物质的产生,在心力衰竭的形成过程中起着重要作用〔3〕。也有研究报道Hcy与慢性肾衰竭有关〔4〕。但是Hcy能否作为预测CHF患者肾功能的恶化，国内的相关报道很少。本文探讨CHF患者血清Hcy水平与患者发生肾功能恶化的关系。

1对象和方法

1.1研究对象入选2012年2月至2013年2月在我院收治的CHF患者90例，平均年龄(67.2±5.8)岁，男58例，女32例。所有患者均符合纽约心脏病学会(NYHA)心功能Ⅱ～Ⅳ级，病因为冠心病，高血压心脏病等。所有研究对象均排除感染、恶性肿瘤、急性心肌梗死后合并机械性并发症者、严重主动脉瓣狭窄及肥厚性梗阻型心肌病、有血流动力学改变的恶性心律失常；排除原发性急慢性肝肾疾病、肿瘤、脑血管病、周围血管性疾病；排除有明确原因所引起的贫血或肾功能不全终末期肾脏疾病、正在接受透析治疗、接触肾毒性药物(包括造影剂) 、伴尿路感染者、住院时间<24 h 者。根据患者是否发生肾功能恶化，分为肾功能恶化组和未恶化组。患者入院后第3天血肌酐较入院当时升高≥26.5 μmol/L，被认为发生肾功能恶化。90例入选的CHF患者中有30例患者发生肾功能恶化。肾功能恶化与未恶化组患者的年龄、性别、糖尿病、冠心病、高血压、NYHA 心功能分级Ⅳ级所占比例、LVEF、BNP、住院时应用药物治疗所占比例无显著差异。肾功能恶化组患者入院和入院3 d时肌酐水平、入院时eGFR、入院时尿素氮水平高于肾功能未恶化组患者(P<0.05)。见表1。

1.2Hcy检测受试者清晨空腹抽取肘静脉血3 ml 于EDTA抗凝管中； 4℃离心(2 500～3 000 r/min )5 min，分离血浆，-70℃冰箱保存待测。采用酶免疫化学发光分析法检测血浆Hcy浓度，采用美国DPC 公司IMMUNLITE 全自动化学发光分析仪及其配套Hcy检测试剂盒测定Hcy(正常值：<15 μmol/L)。

表1　两组患者一般临床资料

1.3心功能评估采用西门子彩色多普勒超声心动图测量患者左心室收缩末期内径(LVESD)，左心室舒张末期内径(LVEDD)，左室射血分数(LVEF)。上述结果均取3次测量均值。酶联免疫吸附法测量N末端B型钠尿肽(NT-proBNP)水平。试剂盒是由美国 SIEMENS 公司生产。

1.4肾功能指标检测肌酐、尿素氮和肾小球滤过率(eGFR)等指标评估肾功能。其中eGFR根据入院时血肌酐水平计算，采用我国改良后的简化MDRD 公式〔5〕计算。

1.5统计学方法采用SPSS 13.0软件行t及χ2检验，采用Pearson相关性分析，多因素分析采用Logistic回归模型。

2结果

2.1两组血Hcy比较肾功能恶化组患者入院和入院3 d后血Hcy水平〔(19.75±7.69)μmol/L、(25.25±6.32)μmol/L〕高于肾功能未恶化组患者对应时间点的血Hcy水平〔(17.75±3.21)μmol/L、(18.32±4.32)μmol/L，P<0.05〕。肾功能恶化组患者入院时血Hcy水平明显低于入院3 d血Hcy 水平(P<0.05)。

2.2肾功能恶化组患者入院及3 d时血Hcy水平与血肌酐差值之间的相关性Pearson 相关性分析结果显示入院时肾功能恶化患者血Hcy水平与血肌酐差值呈正相关(r=0.623，P<0.05)；入院3 d肾功能恶化患者血Hcy水平与血肌酐差值呈正相关(r=0.792，P<0.01)。

2.3多因素分析结果将患者入院时肌酐水平、GFR、尿素氮和Hcy水平，入院时是否存在糖尿病等因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示入院时Hcy水平和GFR是心力衰竭患者发生肾功能恶化的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2　多因素Logistic回归模型分析结果

3讨论

近年来CHF患者出现肾功能不全即心肾综合征的问题，临床发病率和死亡率均高，近年来受到越来越多的关注。流行病学资料分析结果显示在充血性心力衰竭患者中肾功能不全者很常见，超过10 万的急性失代偿心衰患者中几乎1/3的人有肾功能不全病史。纽约心功能Ⅳ级中39%的患者和纽约心功能Ⅲ级中31%的患者都有严重的肾功能不全(肌酐清除率<30 ml/min)〔6〕。肾功能损害明显增加心力衰竭患者的全因病死率〔7〕。本组资料有三分之一的CHF患者发生肾功能恶化，与既往的研究结果一致，说明CHF患者存在肾功能恶化。但是目前对于CHF患者住院期间发生肾功能恶化的相关机制的研究并不多，认识也不深入。

Hcy是构成人体的必需氨基酸之一，近年来发现Hcy可以诱导内皮功能障碍，主要与其降低内皮型一氧化氮合酶的生物学活性，增加氧自由基的生成有关〔3〕。研究认为Hcy的浓度与CHF患者NYHA心功能分级水平以及严重程度有关，并且可以预测患者的预后，可能参与了心力衰竭的发展〔8〕。此外，Hcy与慢性肾衰竭有关〔4〕。Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸代谢的重要中间产物，任何原因造成的Hcy代谢通路障碍，包括心衰引起的肾功能不全，将可能引起Hcy的清除障碍，从而导致高Hcy血症。因此Hcy的升高可能对靶器官损伤程度评估有重要的临床意义。本研究显示CHF患者入院时血Hcy可能可以预测肾功能恶化的发生。此外多因素分析结果显示Hcy是CHF患者发生肾功能恶化的危险因素之一，进一步说明了入院时Hcy对肾功能恶化的预测价值。

参考文献4

1Shlipak MG,Massie BM.The clinical challenge of cardiorenal syndrome〔J〕.Circulation,2004;110(12):1514- 7.

2Ronco JC,Haapio M,House AA,etal.Cardiorenal syndrome〔J〕.Am Coll Cardiol,2008;52(19):1527-39.

3Joseph J,Loscalzo J.Methoxistasis:integrating the roles of homocysteine and folic acid in cardiovascular pathobiology〔J〕.Nutrients,2013;5(8):3235-56.

4Wu CC,Zheng CM,Lin YF,etal.Role of homocysteine in end-stage renal disease〔J〕.Clin Biochem,2012;45(16-17):1286-94.

5全国eGFR 课题协作组.MDRD 方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估〔J〕.中华肾脏病杂志，2006;22(10)：589-95.

6Ronco C,McCullough P,Anker SD,etal．Cardio-renal syndromes:report from the consensus conference of the acute dialysis quality initiative〔J〕.Eur Heart J，2010;31(6):703-11．

7Damman K,Valente MA,Voors AA,etal.Renal impairment,worsening renal function,and outcome in patients with heart failure:an updated meta-analysis〔J〕.Eur Heart J,2014;35(7):455-69.

〔2014-08-11修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)

通讯作者：罗骏(1966-)，男，主任医师，硕士生导师，主要从事冠心病治疗研究。

基金项目：江西省自然科学基金项目(2013BAB20)

中图分类号〔〕R541.4〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)21-6107-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.047