老年重度有机磷农药中毒心肌损伤的早期保护

程庆荣

(宁国市人民医院，安徽　宁国　242300)



老年重度有机磷农药中毒心肌损伤的早期保护

程庆荣

(宁国市人民医院，安徽宁国242300)

摘要〔〕目的探讨参附+环磷腺苷葡胺注射液对老年急性重度有机磷农药中毒(AOPP)心肌损伤早期保护及其机制。方法38例老年AOPP患者随机分为常规治疗组(A组)20例，常规治疗+参附注射液+环磷腺苷葡胺组(B组)18例。检测两组血浆肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白I(cTnI)、N末端BNP前体(NT-proBNP),心电监护仪监护心电图；观察两组指标治疗前后动态变化，并探讨其机制。结果入院后2 h两组各项指标均升高，但差异无显著性(P>0.05)；3 d后，A组各项指标高于B组(P<0.05)；7 d后，B组指标先恢复到正常范围；A组较B组出现心电图异常的比例更高(P<0.05)。结论早期联合使用参附+环磷腺苷葡胺注射液，对老年AOPP致心肌损伤具有明显保护作用。

关键词〔〕有机磷农药中毒；心肌损伤；参附；环磷腺苷葡胺

急性有机磷农药中毒(AOPP)发病急，虽有特效解毒药，但其进展快、变化复杂，除引起以神经系统损害为主的症状，还可引起心、肝等器官不同程度的损害。老年AOPP时心脏的缩舒功能均明显受抑，心肌收缩力减弱、心输出量急剧下降，可出现急性肺水肿和心源性休克，心肌损伤可危及生命甚至猝死。本研究探讨参附+环磷腺苷葡胺注射液治疗AOPP致心肌损伤的早期保护作用。

1资料与方法

1.1一般资料选取2011年4月至2013年7月我院ICU收治的老年AOPP患者38例，男16例，女22例，病情极其危重者不予纳入。口服有机磷农药量120～300 ml不等。其中甲胺磷11例，敌敌畏12例，氧化乐果11例，甲基对硫磷4例。中毒至入院时间平均(1.1±0.4) h。随机分为常规治疗组20例(A组)，男9例，女11例，年龄(67.5±7.7)岁；常规治疗+参附+环磷腺苷葡胺注射液组18例(B组)，男7例，女11例，年龄(68.2±5.9)岁。两组间年龄、性别、吸烟、饮酒、病情轻重等无差异(P>0.05)。诊断标准：根据2002年《职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准》XGBZ8-2002)〔1〕，选取病例均诊断为重度中毒：临床表现除M、N样症状外，如大汗淋漓、瞳孔极度缩小、双肺闻及明显湿啰音、心跳缓慢、血压下降、大小便失禁等，合并急性肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和脑水肿，急查全血胆碱酯酶活力低于30%以下。

1.2方法两组患者入院后均采取常规治疗，应用心电监护仪监测患者的呼吸、心率、血压、血氧饱和度、心电图；治疗包括洗胃、导泻、静脉注射阿托品、长托宁注射液和氯解磷定等；气管插管建立人工气道辅助呼吸、血液灌流等；辅助检查项目包括血、尿常规、肝、肾功能、胆碱酯酶活力、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白I(cTnI)、N末端BNP前体(NT-proBNP),胸片等，密切观察患者神志、体温、心率、呼吸及尿量等变化。B组在常规治疗基础上加用参附+环磷腺苷葡胺注射液，参附注射液60 ml加入5%葡萄糖液250 ml静脉滴注，1次/d；环磷腺苷葡胺注射液180 mg加入5%葡萄糖液500 ml静脉滴注，1次/d。

1.3指标检测及标本留取①血生化指标检测：采用国际化学委员会推荐的动力学法检测CK、CK-MB；采用放射免疫法检测cTnI；采用床旁干式快速荧光免疫法定量检测血浆NT-proBNP浓度。②标本留取：患者入院后分别于2 h内、3、7 d抽取静脉血3～5 ml，迅速分离血浆，上机检测上述生化指标。

1.4药物与试剂参附注射液，雅安三九药业有限公司生产，规格：10 ml/支；环磷腺苷葡胺注射液，山东省瑞阳制药有限公司生产，规格：60 mg/支；CK、CK-MB检测试剂盒均为南京威特曼生物科技有限公司产品；cTnI试剂盒由武汉明德生物制剂有限公司提供，仪器为美国Beckman公司生产的微粒子免疫化学发光系统(ACCESS)；床旁心电监护仪为本科室提供。

1.5统计学处理采用SPSS13.0统计软件进行t检验。

2结果

2.1生化指标入院2 h两组患者心肌酶指标都有升高，组间差异无统计学意义(P>0.05)；治疗72 h后，A、B两组指标进一步增高，但A组增高更明显(P<0．05)；治疗7 d后，B组心肌酶学基本恢复到正常范围，A组较B组略高(P>0.05)。见表1。

表1　两组心肌酶指标及生化指标动态变化±s)

与A组比较：1)P<0.05，下表同

第一作者：程庆荣(1975-)，男，副主任医师，主要从事重症心脏病研究。

2.2cTnI、NT-proBNP浓度急性有机磷农药中毒72 h、7 d时后A、B组cTnI、NT-proBNP浓度差异较大(P<0.05)。见表1。

2.3心电图动态监测两组在ST-T改变、房室传导阻滞(AVB)及室速等指标差异显著(P<0.05)。见表2。

表2　两组心电监护情况〔n(%)〕

3讨论

有机磷农药进入人体后，作为乙酰胆碱酯酶(ACHE)的抑制剂，引起乙酰胆碱过度蓄积而出现中毒症状，急性肺水肿、心源性休克是主要的死亡原因之一。老年患者循环系统发生生理性变化：心肌细胞纤维化，脂褐素沉积不断增加，传导系统脂肪浸润、水肿退行性变或纤维化，窦房结起搏细胞数量减少，心瓣膜钙化、淀粉样变，血管壁弹性纤维减少，胶原纤维增多等，致心肌收缩力减弱，心排指数降低。老年AOPP重度患者存在明显的心肌损伤，其机制可能与乙酰胆碱的大量蓄积使K+-Ca2+通道异常，心肌及传导系统受到抑制，或有机磷直接对心肌的毒性作用有关〔2〕。He等〔3〕报道AOPP患者在入院第3天出现ST-T改变、窦性心动过速、CK-MB和cTnI水平达到高峰，通过超声心动图可观察到发病急性期室间隔和左心室壁运动明显下降。

CK和CK-MB是诊断急性心肌缺血、中毒损伤的常用指标。cTnI作为心肌损伤的一种特异性标志物，被认为是目前心脏心肌损伤最有特异性的生化标志物。心肌细胞损伤后，cTnI具有特异性高、心肌损伤后释放入血早、在血液中维持阳性的时间长等优点；另外，cTnI可用于评估急性心肌缺血、中毒损伤患者的预后，cTnI值越高，预后越差。NT-proBNP作为诊断充血性心力衰竭的标记物、判断心衰患者病情严重程度和预后及指导治疗有重要价值。AOPP致心肌损害后，室壁张力改变，心室收缩力降低，NT-proBNP产生增多，且随着心室收缩力进一步降低，NT-proBNP明显升高。

参附注射液源于参附汤，有效成分是人参皂甙、乌头碱等。参附汤有回阳、益气、固脱之功，常用于元气大亏、阳气暴脱的危急重症。人参存在使附子类似受体兴奋剂的正性频率作用丧失，保留正性肌力作用。现代药理实验证实：参附汤具有消除自由基、增加冠脉流量、抗心律失常、抗炎症反应、抗休克、抗脂质过氧化及调节免疫功能等作用〔4〕。环磷腺苷葡胺注射液为非洋地黄类强心剂的一种传统药物，具有正性肌力作用，能增强心肌收缩力，改善心肌泵血功能，扩张血管，降低心肌耗氧量；改善心肌细胞代谢，保护缺血、缺氧的心肌；能改善窦房结P细胞功能。

参考文献4

1黄金祥．农药中毒国家诊断标准修订简介〔J〕．职业卫生与应急救援，2003;4(10)：175-6.

2马力．急性有机磷农药中毒的心脏损害〔J〕．淮海医药，2007;1(10)：48-9.

3He X，Li C，Wei D，etal．Cardiac abnormalities in severe acute dichlorvos poisoning〔J〕．Crit Care Med，2011;39(8)：1906-12．

4胡金玲，李风君，胡春荣，等．参附注射液对猝死复苏患者心肌保护作用的临床探讨〔J〕．心血管康复医学杂志，2009;2(18)：73-5．

〔2014-05-11修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)

基金项目：安徽省教育厅自然科学研究重点项目(KJ2011A162)

中图分类号〔〕R541〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)21-6095-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.041