尿蛋白阴性糖尿病肾病患者肾功能异常的影响因素

杨丕坚　李舒敏　吕以培　黄中莹　黄　虹

(钦州市第二人民医院内分泌科，广西　钦州　535000)



尿蛋白阴性糖尿病肾病患者肾功能异常的影响因素

杨丕坚李舒敏吕以培黄中莹黄虹

(钦州市第二人民医院内分泌科，广西钦州535000)

摘要〔〕目的探讨尿蛋白阴性糖尿病肾病(DN)患者肾功能异常可能的影响因素。方法选择尿蛋白阴性的DN患者205例，其中尿蛋白阴性的糖尿病肾脏疾病患者108例(DN组)，无白蛋白尿2型糖尿病患者肾功正常患者97例(对照组)。比较两组的临床资料和实验室检查，Logistic回归分析肾功能下降的影响因素。结果在尿蛋白阴性的DN患者中踝肱指数(ABI)、趾肱指数(TBI)显著低于对照组,颈动脉内中膜厚度(CIMT) 显著高于对照组(P<0.05)。尿蛋白阴性的DN患者肾小球滤过率(GFR)与ABI、TBI呈显著正相关；ABI、TBI为尿蛋白阴性的DN患者的独立危险因素。结论尿蛋白阴性的DN疾病的发生可能与动脉硬化有关。

关键词〔〕2型糖尿病；糖尿病肾病；尿蛋白；动脉粥样硬化

第一作者：杨丕坚(1981-)，男，副主任医师，硕士，主要从事2型糖尿病慢性并发症的发病机制及治疗研究。

目前临床上糖尿病肾病(DN)的早期检测主要通过测定尿蛋白分泌率。随着对糖尿病研究的深入，发现部分糖尿病患者表现为不伴尿蛋白的肾功能下降，称为“尿蛋白阴性的糖尿病肾脏疾病”，而且2 型糖尿病患者中此种尿蛋白阴性的DN发生率并不低，同时此类患者进展至终末期肾病的风险和心血管不良事件的发生率均较高〔1，2〕。然而其发生的危险因素、发病机制以及预防、病程转归、治疗手段仍不明，本研究探讨尿蛋白阴性的DN患者肾功能异常的临床特点及影响因素。

1资料与方法

1.1一般资料选择2009年1月至2013年5月在我院住院治疗的尿蛋白阴性的2型糖尿病患者205例，其中尿蛋白阴性的DN患者108例(DN组)，无白蛋白尿2 型糖尿病患者肾功正常患者97例(对照组)。尿蛋白阴性的DN的定义：①2 型糖尿病患者；②肾小球滤过率(GFR) 或估算肾小球滤过率(eGFR)≤60 ml·min-1·1.73 m-2；③24 h尿微量白蛋白定量<30 mg， 或尿微量白蛋白排泄率<20 μg/min，或随机尿微量蛋白；④24 h尿微量白蛋白定量<30 mg， 或尿微量白蛋白排泄率<20 μg/min，或随机尿微量白蛋白<17 mg/L〔3〕。DN组：男50例，女58例，年龄(50.8±4.8)岁；对照组：男53例，女44例，年龄(51.6±5.5)岁。所有入选患者均排除泌尿系统急慢感染、慢性肾病、急慢性肾炎、血液系统疾病、肿瘤、风湿免疫系统疾病及药物等影响尿蛋白排泄的情况。

1.2方法

1.2.1临床资料收集测量记录入院时收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、体重、身高，并计算体质指数(BMI)。

1.2.2血、尿标本采集及测定所有患者均采集空腹静脉血及24小时尿标本，由本院生化实验室用Olympus 400全自动生化仪测定肌酐、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)；放免法测定24 h尿白蛋白浓度；糖化血红蛋白(HbA1c)使用挪威产的多功能全定量金标检测仪测定；根据Cockcroft-Gault公式计算肾小球滤过率(eGFR)=(140-年龄)×体重 (kg)×K/血浆肌酐 (μmol/L)。K:男性为1.25，女性为1.03。

1.2.2颈动脉内中膜厚度(CIMT)、踝肱指数(ABI)和趾肱指数(TBI)测定应用美国GE公司LOGIQ-500彩色超声探查左、右颈总动脉的动脉分叉处，分叉下1 cm、2 cm及分叉上1 cm处颈内动脉的动脉内膜中层厚度，取每侧颈总动脉3点的动脉内膜中层厚度中的最大值代表该侧颈总动脉的内膜中层厚度，并取两侧的均值代表颈总动脉的动脉内膜中层厚度；两侧颈内动脉的动脉内膜中层厚度均值代表颈内动脉的动脉内膜中层厚度；颈总动脉及颈内动脉的动脉内膜中层厚度均值代表CIMT。采用日本林电器株式会社多普勒血流探测仪测定双下肢ABI和TBI。

1.3统计学方法采用SPSS15.0软件，计量资料组间比较用t检验；计数资料用χ2检验。单因素相关分析(Pearson相关分析)变量间的关系，多因素分析采用多元回归分析。

2结果

2.1两组各项指标的比较DN组患者ABI、TBI显著低于对照组,CIMT显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　两组患者各项指标的比较±s)

与对照组比较：1)P<0.05

2.2DN组患者的相关性和回归分析结果对DN组患者的GFR与年龄、性别、BMI、病程、SBP、DBP、TC、TG、HDL-C、LDL-C、HbA1C、24 h尿白蛋白水平、ABI、TBI、CIMT行相关分析，提示GFR与病程呈显著负相关(r=-0.424，P<0.05)，与ABI、TBI呈显著正相关(r分别为0.421、0.351，P<0.05)。以GFR为应变量，以年龄、性别、BMI、病程、SBP、DBP、TC、TG、HDL-C、LDL-C、HbA1c、24 h尿白蛋白水平、ABI、TBI、CIMT为自变量进行多元回归分析，提示ABI、TBI水平是影响尿蛋白的独立危险因素(β=-0.272,P<0.005;β=0.641,P<0.001)。

3讨论

在2 型糖尿病患者中发生尿蛋白阴性的DN发病机制仍未阐明，同时无此组患者的病理学研究。目前认为微量白蛋白尿是全身性内皮细胞损伤在肾脏的表现，是糖尿病微血管病变的标志物之一〔3〕。有研究表明糖尿病患者肾功能下降与微量白蛋白尿相互独立；且与糖尿病其他微血管并发症不相关〔4〕。这些均表明经典的DN的发病机制并不足以解释尿蛋白阴性的DN的发生。

本研究表明在尿蛋白阴性的DN患者GFR下降较肾功能正常患者具CIMT增厚、TBI及ABI下降等特点，而血糖、血压、血脂及视网膜并发症在两组间无明显差别；回归分析提示ABI、TBI为独立危险因素，同时在尿蛋白阴性的DN患者中GFR下降与尿白蛋白的程度无相关，与糖尿病视网膜病变的发生无相关，提示其与通常的糖尿病微血管病变引起肾病不同，更加类似于动脉粥样硬化。ABI及TBI是糖尿病周围血管疾病的诊断依据，也是动脉硬化的评估指标，研究表明ABI异常是心、脑血管事件的独立预测因子〔5，6〕，而2型糖尿病患者中肾功能下降为心血管不良事件的独立危险因素〔7，8〕，且与周围血管病变相关〔7〕。本研究提示在尿蛋白阴性的DN患者中GFR的下降可能与动脉硬化有关。尿蛋白阴性的DN患者的肾功能下降可能与动脉硬化有关，可能为全身血管动脉粥样硬化在肾脏的表现。但目前无病理学研究的证实。有研究提示在动脉粥样硬化、斑块形成的基础上，胆固醇结晶栓塞亦可能是此类患者发生肾功能下降的原因之一〔9〕。

综上，尿蛋白阴性的DN的发生可能与动脉硬化有关。但本研究研究对象限于住院的2型糖尿病患者，且例数较少，需进一步扩大研究对象范围和数量。

参考文献4

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〔2014-06-17修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)

基金项目：广西壮族自治区卫生厅自筹经费课题(Z2013735)

中图分类号〔〕R587.2〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)21-6089-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.038