老年糖尿病患者医院-社区-家庭一体化互动管理模式建立与应用效果

刘　芳　杨玲凤　李乐之　翁　容

(中南大学湘雅二医院代谢内分泌科，湖南　长沙　410011)



老年糖尿病患者医院-社区-家庭一体化互动管理模式建立与应用效果

刘芳杨玲凤李乐之翁容

(中南大学湘雅二医院代谢内分泌科，湖南长沙410011)

摘要〔〕目的探讨医院-社区-家庭一体化互动管理模式在长沙市芙蓉区老年糖尿病患者中的建立与应用效果。方法以“优势整合，资源互补”为前提，组建医院-社区-家庭一体化互动管理团队，包括医院糖尿病多学科教育小组、社区糖尿病管理随访小组、居家照顾协管组。根据团队成员的职责，设置有系统的培训课程，由医院培训社区，社区培训居家照顾协管组成员。团队通过双向转诊、患者网络管理平台、糖尿病健康小屋、随访管理、定期义诊、讲座、经验交流等多种形式建立医院-社区、社区-家庭、医院-家庭之间的互动管理。在长沙市芙蓉区3家社区卫生服务中心选取老年糖尿病患者92例，比较管理前后患者的糖化血红蛋白(HbA1c)控制情况、自我管理行为及生活质量。结果一体化互动管理1年后，患者HbA1c值较管理前显著降低(P<0.05)，而HbA1c达标率、糖尿病自我管理行为及生活质量较管理前均显著提高(P<0.05)。结论医院-社区-家庭一体化互动管理模式能有效降低老年糖尿病患者的血糖水平，提高患者生活质量。

关键词〔〕糖尿病；社区卫生服务；自我管理；生活质量

第一作者：刘芳(1984-)，女，主管护师，硕士，主要从事糖尿病教育管理、护理心理学研究。

老年糖尿病患者病程长、并发症多，病情复杂，但由于医疗保险报销制度对住院费用的限制和医院为提高服务效能而控制住院日期的现状〔1，2〕，老年糖尿病患者绝大多数维持治疗与疾病管理不得不在社区或家庭进行，医院-社区-家庭一体化互动管理模式由此应运而生。本研究旨在观察医院-社区-家庭一体化互动管理模式在长沙市芙蓉区老年糖尿病患者中试行效果。

1对象与方法

1.1研究对象2012年8月至2013年10月在长沙市芙蓉区三家试点社区卫生服务中心老年糖尿病患者92例。纳入标准：①符合1999年WHO关于2型糖尿病的诊断标准〔3〕；②确诊时间≥6个月；③意识清楚，沟通无障碍；④知情同意。排除标准：①既往有精神疾病病史、认知障碍、老年痴呆者；②合并其他严重的躯体性疾病者。其中男60例，女32例，年龄61～84〔平均(72.70±7.654)〕岁，病程0.5～23〔平均(8.29±6.124)〕年。

1.2医院-社区-家庭一体化互动管理团队的建立以“优势整合，资源互补”为前提，组建医院-社区-家庭一体化互动管理团队。团队分三个小组：①医院糖尿病多学科教育小组：选取2名内分泌科医生、4名糖尿病专科护士、1名营养师为小组的核心成员。选取1名心理咨询师、1名眼科医生、1名肾内科医生、1名伤口造口师、1名神经内科医生与全院65名糖尿病联络护士一同组成小组的外围成员，建立我院糖尿病多学科教育小组。②社区糖尿病管理随访小组：每个社区由2名医生、4名护士组成该社区的糖尿病管理随访小组。③居家照顾协管组：每位患者家庭选取1名家属或长期陪护人员组成。

1.3团队成员工作职责的划分(1)医院糖尿病多学科教育小组负责：①住院期间患者的诊疗、教育；②为患者制定出院后的管理方案；③解决社区糖尿病管理过程中遇到的疑难问题，为其提供技术后盾；④系统化培训社区医护人员糖尿病专业知识、技能；⑤制定双向转诊制度、标准及流程，及时完成双向转诊安排；⑥帮助社区建立糖尿病健康小屋、糖尿病患者信息网络管理平台等；⑦定期与糖尿病管理随访小组成员沟通交流，指导并协助其管理工作与相关活动的开展；⑧定期组织小组成员下社区，开展专题讲座、义诊等活动。(2)社区糖尿病管理随访小组负责：①将医院转诊、社区门诊、疾病筛查、健康体检等多渠道发现的本社区糖尿病患者登记、建档，资料录入糖尿病患者信息网络管理平台；②制定社区糖尿病患者随访制度，按时完成随访工作，包括电话随访、上门访视、预约门诊等；③培训、指导社区糖尿病患者居家照顾协管人员，承担家庭咨询工作；④按制度、标准、流程完成双向转诊工作；⑤利用糖尿病健康小屋的资源，进行健康教育、并发症筛查、知识讲座、经验交流等，对象包括患者及居家照顾协管人员；⑥定期与上级医院、居家照顾协管人员沟通交流，及时反馈各种信息。(3)居家照顾协管组负责：①指导、协助并督促患者进行糖尿病自我管理；②及时记录并反馈患者情况。

1.4团队成员的培训①由医院糖尿病多学科教育小组成员负责系统化培训社区糖尿病管理随访小组成员，包括1个月的理论知识培训及3个月的临床实践，内容涉及：糖尿病专科知识与技能、糖尿病教育的形式与方法、糖尿病健康小屋的建立与使用、糖尿病患者信息网络管理平台的应用等。②由社区糖尿病管理随访小组成员培训居家照顾协管组成员，包括每半个月1次的专题讲座和定期的上门访视与指导，内容涉及自我血糖监测的方法与记录、口服降糖药的服药时间与注意事项、胰岛素注射的方法、饮食与运动的原则、并发症的预防等。

1.5团队互动管理模式的运行团队制定了医院-社区-家庭一体化合作的书面指南，内容涵盖双向转诊的制度、标准及流程；糖尿病患者信息网络管理平台的档案录入与管理；糖尿病健康小屋的使用方式；社区糖尿病患者随访制度；小组成员之间的联络渠道与通讯方式等。各小组工作严格按照合作指南进行，医院糖尿病多学科教育小组设2名组长，各社区均设1名医护人员和1名居家照顾协管组成员任组长。组长负责组内质量控制，医院糖尿病多学科教育小组组长还需定期督查社区和居家小组的工作质量，确保管理措施真正落实。

1.6评价指标管理前及实施医院-社区-家庭一体化互动管理1年后，采用糖化血红蛋白(HbA1c)、糖尿病自我管理行为量表(SDSCA)和糖尿病生活质量特异性量表(DSQL)分别评估血糖控制、自我管理水平及生活质量。

1.7统计学方法采用SPSS17.0统计学软件进行t检验及χ2检验。

2结果

2.1一体化互动管理前后患者HbA1c控制情况的比较 管理后HbA1c值〔(6.64±1.05)%〕较管理前〔(7.95±2.38)%〕显著降低(t=2.169,P=0.037)，而HbA1c达标率(64.29% vs 35.48%)显著提高(χ2=4.883,P=0.027)。

2.2一体化互动管理前后患者糖尿病自我管理行为的比较管理后，患者SDSCA量表总分及普通饮食、特殊饮食、血糖监测、鞋子检查、药物管理各条目得分较管理前有显著提高(均P<0.05)，而运动管理、足部检查各条目得分较管理前无显著差异(P>0.05)，见表1。

条目管理前管理后t值P值近1w按要求合理安排饮食4.84±2.636.38±1.592.7290.008近1个月按要求合理安排饮食4.65±2.615.86±2.152.0240.047近1w每日摄入水果蔬菜达5种及以上2.76±2.364.10±2.322.3170.024近1w摄入油腻食物或全脂奶制品5.84±1.866.76±0.512.5820.012近1w进行持续时间>30min的运动情况2.32±2.572.52±2.790.2920.772近1w进行中等强度活动的情况0.59±1.800.81±1.700.5190.605近1w监测血糖3.43±2.715.59±2.113.5170.001近1w按医生要求监测血糖3.46±3.025.00±2.712.1480.036近1w仔细检查自己脚部有无问题2.73±3.133.79±2.431.5070.137近1w检查鞋子内部有无异物、平整、舒适情况1.35±2.422.79±2.312.4540.017近1w按要求正确服用药物或注射胰岛素4.81±1.536.14±0.794.2570.000总分37.00±14.0749.52±9.624.0960.000

2.3一体化互动管理前后患者生活质量的比较管理后，患者DSQL量表总分及心理、治疗2个维度得分较管理前有显著提高(均P<0.05)，而生理、社会关系2个维度得分较管理前无显著差异(P>0.05)，见表2。

3讨论

医院-社区-家庭一体化互动管理模式将综合医院、社区卫生服务中心与家庭紧密结合，既享受了综合医院强大的技术支持，又纳入了社区卫生服务中心与家庭在地域上的高辐射性，有利于定期随访与长期干预，同时通过形式多样的互动方式使医疗护理资源共享，让患者真正享受到了便捷、优质、一体化的医疗护理服务〔4，5〕。本研究结果也进一步验证了该模式的有效性。本研究提示：①在自我管理方面，老年患者多伴有骨关节退化、冠心病等多种疾病，限制了其活动量。②在生活质量方面，老年糖尿病患者病情复杂，并发症多，许多疾病损害为不可逆性，疾病管理的主要目的是延缓并发症的发生发展，因此，生理功能方面的改善不十分明显；另一方面，本研究对象在社会关系方面的基线水准较好，提升的空间不大。

目前，医院-社区-家庭一体化互动管理模式在老年糖尿病患者中的应用尚处于摸索阶段，缺乏大样本量与长期效果的相关报道。在今后的研究中，应在长沙市进一步扩大试点社区服务中心的范围，并追踪远期效果。

参考文献4

1王美英.医院缩短平均住院日提高服务效能的研究〔J〕.中国医院,2011;15(7):29-33.

2李秀云,徐蓉,刘于,等.医院-社区-家庭一体化护理照顾模式的构建与实施〔J〕.中国护理管理,2012;12(5):18-9.

3World Health Organization.Definition,diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications;Part 1:diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation〔J〕.Diabete Med,1999;16(5):442-3.

4吴建贤,黄金华.脑性瘫痪医院-社区-家庭康复模式的研究进展〔J〕.实用儿科临床杂志,2008;23(24):1924-6.

5徐梅,吴建贤,黄金华,等.医院-社区-家庭网络化康复模式对脑瘫患儿ADL能力的影响〔J〕.中国康复医学杂志,2009;24(4):359-61.

〔2015-01-27修回〕

(编辑杜娟)

通讯作者：杨玲凤(1966-)，女，副主任护师，主要从事糖尿病教育管理研究。

基金项目：长沙市芙蓉区科技局重点项目(No.k1201031-31)

中图分类号〔〕R587.1〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)24-7210-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.114