低能体外冲击波治疗对肩部慢性肌腱炎治疗作用荟萃分析

孙银蔓　马　昆

(云南民族大学体育学院，云南　昆明　650031)



低能体外冲击波治疗对肩部慢性肌腱炎治疗作用荟萃分析

孙银蔓马昆

(云南民族大学体育学院，云南昆明650031)

摘要〔〕目的系统回顾当前已完成的应用低能体外冲击波治疗(ESWT)肩部慢性肌腱炎的临床研究并对随机对照临床试验(RCTs)进行荟萃分析，从而明确低能ESWT对肩部慢性肌腱炎的治疗作用。方法对PubMed、Embase和Cochrane Library数据库进行系统检索，获取对照低能ESWT与安慰剂治疗肩部慢性肌腱炎的RCTs 7项共778例。分析采用Mantel-Haenszel随机效应模型计算标准化均数差(SMD)。结果低能ESWT组肩关节功能显著优于安慰剂组(SMD=0.78,95%CI:0.13～1.43,P=0.018)，两组间疼痛评分差异不显著(SMD=0.91,95%CI:-0.01～0.83,P=0.053)。结论低能ESWT可改善肩部慢性肌腱炎患者的肩关节功能，但该治疗方式是否能缓解患者肩部疼痛尚需进一步证实。各纳入研究在治疗策略以及纳入患者标准方面均存在异质性，且纳入研究的数量有限，以何种治疗策略在肩部慢性肌腱炎的哪个阶段进行低能ESWT治疗最优仍需进一步研究。

关键词〔〕肩部；体外冲击波治疗(ESWT)；慢性肌腱炎；疼痛缓解

第一作者：孙银蔓(1978-)，女，讲师，硕士，主要从事运动医学研究。

网球、羽毛球、游泳运动员因为经常进行过肩动作，面临着肩带创伤性和退化性损伤的风险，易罹患冈上肌和肌腱套等肩部慢性肌腱炎〔1，2〕。慢性肌腱炎的非手术治疗包括物理治疗、非甾体类抗炎药、肩部注射、肌肉力量和柔韧性恢复，但其疗效仍存在争议〔1，3〕。体外冲击波治疗(ESWT)在肌肉骨骼疾病的治疗方面取得了很大进展〔4〕，ESWT对肌腱炎的治疗作用也是当前研究的热点之一。ESWT包含低能与高能两种治疗方式。当前已证实高能ESWT对各部位慢性肌腱炎具有治疗作用，但该治疗方式会导致严重疼痛，并且存在较高的术后并发症风险〔5～7〕。低能ESWT过程中不会导致严重疼痛，也很少造成术后并发症。研究证实低能ESWT对某些肌腱炎是有效的〔8～11〕，但仍存在争议。本文评价低能ESWT对肩部慢性肌腱炎的治疗作用。

1材料与方法

1.1搜索策略对PubMed、Embase和Cochrane Library数据库2014年1月以前的文献进行系统搜索，关键词为“肩部”,“肌腱炎”和“冲击波”，不限定论文发表语言。同一个研究团队针对同一研究发表了多篇论文，则仅纳入发表时间最晚的论文。如果论文用非中、英文来发表，则与论文通讯作者联系，询问作者可否将论文的关键数据翻译成英文。

1.2纳入与排除标准纳入所有以人为研究对象的研究ESWT对肩部慢性肌腱炎的有效性的随机对照临床试验(RCTs)。排除标准：①只纳入急性肩带肌腱炎患者；或者纳入了急性和慢性肌腱炎患者，但研究没有对急慢性患者进行分组与分别报道。②冲击波的能通量密度(EFD)> 0.12 mJ/mm2；③论文中缺乏纳入荟萃分析数据。

1.3数据提取提取的研究信息包括：研究基本信息(研究名称、作者、论文出版年、论文出处、随访时间、参与人数)，参与者信息(年龄和性别)，冲击波信息(EFD和脉冲)，临床结果(肩关节功能和疼痛)。肩关节功能评分首选Constant-Murley评分，如果缺乏Constant-Murley评分结果，则选用研究中所采用的其他方法。对于疼痛评分，首选独立评分方法〔如视觉模拟评分(VAS)〕所获取的结果，如果研究中未对疼痛进行独立评价，则从其他结果(如Constant-Murley评分)中抽取疼痛评分项目的结果。研究的质量通过应用Jadad评分和Cochrane协作网的六质量标准(随机序列产生、隐藏分配、参与人员盲法、评估结果盲法、数据结果完整性和选择性报告)来判定。

1.4偏倚风险应用Review Manager Version5.2.6软件。

1.5统计学方法运用Stata12.0软件进行χ2检验，I2用来显示异质性，采用Mantel-Haenszel随机模型。

2结果

2.1纳入研究共检索获得122篇论文，待评价的24篇论文中17篇被排除：6篇为非RCTs，5篇论文缺乏安慰剂组，4篇论文应用EFD > 0.12 mJ/mm2的冲击波，2篇论文缺乏纳入荟萃分析所必需的关键数据。最后，7个RCTs被纳入〔12～18〕。表1显示了各研究的盲法、随机化、随机序列产生、撤回和退出、分组隐藏的结果。根据Jadad评分，3个研究质量较低(≤2)，4个研究属于高质量研究(>2)。

2.2纳入研究基本信息该荟萃分析共纳入396例患者，其中218例接受低能ESWT，178例作为对照。大多数研究都是在欧洲国家完成：三项研究在德国进行〔15,17,18〕，一项在英格兰〔16〕，一项在意大利〔13〕，一项在荷兰〔12〕。来自非欧洲国家的唯一的研究在中国进行〔14〕。2项研究只纳入钙化性肌腱炎患者中〔15,18〕，4项研究只纳入非钙化性肌腱炎患者〔13,14,16,17〕。Kolk 等〔12〕研究中，钙化和非钙化性肌腱炎患者均被纳入。5项研究采用VAS评估疼痛〔12,14～17〕。1项研究采用Constant-Murley评分中的疼痛项目进行疼痛评分〔13〕，1项研究无法获得对疼痛的评估数据〔18〕。5项研究应用Constant-Murley评分评估肩关节功能〔12,13,15,17,18〕，各有一项研究肩部疼痛和残疾指数〔16〕与L'Insalata肩部问卷〔14〕评价肩关节功能。见表1。

表1纳入研究基本信息和试验设计

研究年份国家盲法随机序列产生撤回和退出分组隐藏Jadad评分随访时间(个月)疼痛评价方法Loew等〔18〕1999德国不清楚不清楚0/0不清楚23-Schmitt等〔17〕2001德国单盲不清楚2/0不清楚23VASSpeed等〔16〕2002英格兰双盲不清楚0/0是46VASGerdesmeyer等〔15〕2003德国双盲不清楚7/0是412VASLiu等〔14〕2012中国不清楚不清楚0/0不清楚112VASGalasso等〔13〕2012意大利双盲是0/0是53Constant-Murley评分Kolk等〔12〕2013荷兰双盲不清楚0/13是46VAS

2.3肩关节功能和疼痛见图1。2项研究显示低能ESWT组和对照组肩关节功能存在显著差异〔13,14〕，而在其他5项研究中两组间差异不显著〔12,15～18〕。荟萃分析结果显示，低能ESWT组和对照组肩关节功能存在显著差异(SMD=0.78，95%可信区间：0.13～1.43，P=0.018)，提示低能ESWT对肩关节功能患者治疗是有效。此外，各研究之间存在显著的异质性(I2=88.9%，P=0)。2项研究中低能ESWT组疼痛评分低于对照组〔13,14〕，在其他4项研究中两组间的差异不显著〔12,15～17〕。荟萃分析结果显示，低能ESWT组和对照组之间疼痛评分无显著差异(SMD=0.91，95%可信区间：0.01～0.83，P=0.053)。此外，各研究之间存在显著的异质性(I2=93.5%，P=0)。

肩关节功能

疼痛图1　低能ESWT对慢性肩部肌腱炎患者肩关节功能、疼痛影响的森林图

2.4偏倚风险7项研究的选择偏倚、性能偏倚、检测偏倚和报告偏倚多为高或不清楚。7项研究评估了患者肩关节功能，只有6项研究评估了患者肩部疼痛，介于纳入研究的数量不足，本荟萃分析未评价发表偏倚〔19〕。见图2。

图2　纳入研究偏倚图

3讨论

低能ESWT显示出了治疗慢性肌腱炎的潜力与优势，但其对肩部慢性肌腱炎的治疗效果尚存在争议。本荟萃分析表明，低能ESWT可以改善肩部慢性肌腱炎患者的肩功能，但现有证据不足以证实其对肩部疼痛的作用。

ESWT用于肌腱炎临床治疗超过10年〔20〕，但其机制仍不明确。通过对动物研究显示，ESWT可能通过调控P物质和降钙素基因相关肽(CGRP)在背根神经节和新生血管表达来缓解疼痛〔21～23〕。此外，ESWT可能会刺激组织再生。体外研究显示，ESWT增加细胞增殖和胶原合成，降低肌腱炎相关的基质金属蛋白酶(MMPs)、白细胞介素(ILs)表达〔24〕。在动物研究也显示，ESWT能增加关节胶原蛋白等细胞外基质的合成与血管生成〔25〕。更重要的是，研究发现不同剂量ESWT的治疗效果存在差异〔26〕。体外研究证实，能密度超过0.12 mJ/mm2即可增加细胞膜的通透性、对细胞造成损伤〔27〕。针对家兔模型进行的研究也显示ESWT存在剂量相关效应，EFD超过0.28 mJ/mm2因对组织的损伤不建议应用于临床。在临床试验中同样可观察到剂量相关效应，但治疗本身也导致严重的疼痛和较多的并发症〔5～7,15〕。较之高能ESWT，低能ESWT几乎不引起疼痛，治疗后也很少导致并发症，但其疗效一直受到质疑。

回顾所有应用低能ESWT肩部慢性肌腱炎的研究，部分研究显示其对改善肩关节功能和减轻疼痛的疗效显著〔13,14〕，也有部分研究显示其并无治疗效果〔28〕。还有部分研究中，低能ESWT显示了改善肩关节功能和缓解疼痛的趋势，但与对照组间的差异无统计学意义〔15〕。

本文显示，纳入的研究间存在显著的异质性。该异质性可能产生于治疗策略与纳入研究患者间的差异。虽然只有使用低能ESWT的研究被纳入分析，各个研究所应用的治疗方法仍存在明显差异。异质性表现：①纳入研究患者是否存在钙化差异，而钙化的差异表明疾病处于不同的发展阶段；②在进行低能ESWT之前的疼痛持续时间也不同，其范围从3～12个月，而ESWT可能在疾病的不同阶段所产生的疗效不尽相同。

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〔2014-07-29修回〕

(编辑苑云杰)·其他·

中图分类号〔〕R605〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)23-6851-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.094