1例慢性肺源性心脏病急性加重期老年患者发生急性肾损伤的药学监护

叶根深，朱裕林，邢蓉，姚立敏，3，夏一淼，4，喻剑，5，忻志鸣

（1.安徽省蚌埠市第一人民医院，安徽蚌埠233000；2.安徽省蚌埠医学院第一附属医院，安徽蚌埠233000；3.安徽省蚌埠市第三人民医院，安徽蚌埠233000；4.安徽医科大学附属六安医院，安徽六安237000；5.湖北省黄冈市中医院，湖北黄冈438000）

1例慢性肺源性心脏病急性加重期老年患者发生急性肾损伤的药学监护

叶根深1，2，朱裕林2，邢蓉2，姚立敏2，3，夏一淼2，4，喻剑2，5，忻志鸣1

（1.安徽省蚌埠市第一人民医院，安徽蚌埠233000；2.安徽省蚌埠医学院第一附属医院，安徽蚌埠233000；3.安徽省蚌埠市第三人民医院，安徽蚌埠233000；4.安徽医科大学附属六安医院，安徽六安237000；5.湖北省黄冈市中医院，湖北黄冈438000）

目的探讨临床药师在急性肾损伤患者药学监护中发挥的作用。方法临床药师参与1例慢性肺源性心脏病急性加重期老年患者发生急性肾损伤的药物治疗，对抗菌药物的选择和剂量调整，潜在的不良反应，用药注意事项，饮食与营养支持等方面进行药学监护和分析。结果医师部分采纳临床药师建议。结论临床药师参与药物治疗和用药监护，可使治疗方案进一步完善，初步体现了临床药师的作用。

慢性肺源性心脏病急性加重期；老年；急性肾损伤；临床药师；药学监护；抗感染

急性肾损伤，既往称作急性肾衰竭，是临床危重病之一，可由脓毒血症、危重症、使用肾毒性药物等因素引起，在重症监护病房（ICU）的发生率高达47.9%［1］。慢性肺源性心脏病急性加重期老年患者的年龄、疾病本身及使用肾毒性药物治疗等急性肾损伤易感性因素［2］并存，因而在诊治过程中更易发生急性肾损伤。本研究中观察并分析了临床药师参与的1例慢性肺源性心脏病急性加重期患者发生急性肾损伤的药学监护，探讨了用药选择、剂量调整等个体化用药及监护点，现报道如下。

1　病例介绍

患者，男，79岁，身高167 cm，体重59 kg（体重指数21.16 kg/m2）；因“咳嗽、咳痰伴气喘10余天”于2014年7月15日入院。自诉于10余天前夜晚坠床受凉后出现咳嗽，较剧烈，清晨加剧，咳黄白黏稠痰，不易咳出；伴气喘，活动后加重，休息时好转；开始未重视，后未见明显好转，自行口服药物治疗（具体不详）约1周仍无明显好转。为进一步诊治来我院，急诊以“肺部感染”收住呼吸内科ICU。

患者20余年前患有“肺结核”，已治愈。否认其他病史，否认药物、食物过敏史，否认有烟酒嗜好。入院体格检查示体温36.4℃，脉搏144次/分，呼吸26次/分，血压122/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；桶状胸，两侧肺呼吸动度及语颤相似，两肺叩诊呈过清音，呼吸音稍低，可闻及明显细湿罗音，未闻及明显干性罗音，无胸膜摩擦音；心律不齐，可闻及早搏，约8次/分，无杂音，无心包摩擦音。辅助检查结果：胸部CT（2014年7月15日，外院）示桶状胸，双肺可见弥漫性磨玻璃影、纤维条索影，右肺为甚；双肺可见多发肺大疱，左上肺为甚；双侧胸膜增厚，右上肺为甚，心影稍增大。心电图示：心率145次/分，房颤节律，可见室性早搏。动脉血气（吸氧2 L/min）结果：pH=7.48，二氧化碳分压48 mmHg，氧分压84mmHg，血氧饱和度97%，碳酸氢根35.7mmol/L，钾3.3 mmol/L，钠136 mmol/L。入院诊断包括慢性肺源性心脏病急性加重期，原发慢性阻塞性肺疾病，间质性肺疾病；急性肾损伤；肺毁损；陈旧性肺结核；心律失常，房颤，室性早搏。

2　主要药物治疗经过

2014年7月15日，急诊血常规检查示：白细胞数10.52×109/L，中性粒细胞数8.19×109/L，中性粒细胞百分比77.9%，平均血红蛋白含量26.1 pg；急诊血生化常规检查示，C反应蛋白69.10 mg/L，肌酸激酶/肌酸激酶同工酶2.87，尿酸359 μmol/L，肌酐87 μmol/L，尿素氮11.72 mmol/L；凝血五项无明显异常。经验性给予左氧氟沙星、头孢他啶抗感染，布地奈德联合特布他林雾化吸入平喘，氨溴索祛痰，以及营养心肌、纠正心律失常、营养支持等治疗。此时，患者血尿素氮值稍超出正常值范围，但血肌酐、血尿酸指标均正常，与医师沟通后认为，暂不需特殊处理，可继续观察病情变化。

2014年7月16日，患者24 h摄入量为2 000 mL，尿量为300 mL，排出量为1 300 mL，正平衡为700 mL。尿常规（+沉渣）检查示：（尿化）蛋白质阳性（+），（尿化）酮体弱阳性（±），（沉渣）红细胞15个/U。急诊肾功能+电解质检查示：葡萄糖8.69 mmol/L，尿酸546 μmol/L，肌酐203 μmol/L，尿素氮16.81 mmol/L；钾5.44 mmol/L，钠122 mmol/L，氯84 mmol/L，钙1.90mmol/L，离子钙0.90mmol/L，无机磷2.55mmol/L，渗透压261.4 mOSM/L。脑钠肽水平（发光法）：2409.6 pg/mL，降钙素原水平0.31 ng/mL。免疫过筛检测、涂片找结核（抗酸）杆菌均阴性。医师结合肾病科医师会诊意见及当前病情，继续予以前述平喘、化痰、营养心肌、纠正心律失常、营养支持等对症治疗，加用奥美拉唑抑制胃酸分泌，临时给予呋塞米、托拉塞米利尿，单硝酸异山梨酯改善心功能，补充电解质等。与7月15日相比，患者血尿素氮值持续升高，血肌酐、血尿素氮超出正常值范围，24 h尿量为300 mL，为急性重度肾损害。临床药师审核患者用药，建议停用头孢他啶并改用头孢哌酮舒巴坦；如病情确需继续应用头孢他啶，可将给药剂量由3.0 g调整至1.0 g；同时，将左氧氟沙星剂量由0.6 g调整至0.2 g。但医师虑及患者病情危重，感染严重，未及时采纳上述建议。

2014年7月17日，患者24 h摄入量为2 200 mL，尿量为400 mL，排出量为1 400 mL，正平衡为800 mL。复查肾功能+电解质示葡萄糖3.93 mmol/L，尿酸619 μmol/L，肌酐256 μmol/L，尿素氮24.79 mmol/L，β2-微球蛋白8.84 mg/L，钾4.44 mmol/L，钠132 mmol/L，氯92 mmol/L，钙2.02 mmol/L，离子钙1.08mmol/L，无机磷1.83mmol/L，碳酸氢根21.9mmol/L，阴离子间隙18.1 mmol/L，渗透压283.2 mOSM/L，胱抑素C 2.60 mg/L，总蛋白56.9 g/L，白蛋白31.2 g/L，球蛋白25.7 g/L，白球比值1.2。与之前相比，患者尿量虽有所增加，但血肌酐、血尿素氮、血尿酸指标均快速升高，并出现电解质紊乱。临床药师向医师建议：1）首选血液透析治疗，并结合具体透析情况调整抗菌药物用量；2）如患者不能接受血液透析治疗，可继续给予利尿剂，并将头孢他啶给药剂量由协办3.0 g调整至0.9 g；左氧氟沙星改用为莫西沙星，或给药剂量由6.0 g调整至0.2 g；3）如应用利尿剂后不能增加尿量，应及时停用利尿剂。其后，肾病科医师再次急会诊时，亦建议首选透析治疗。经沟通，医师结合患者及其家属意愿，未行血液透析治疗，部分采纳临床药师建议，继续使用利尿剂，调整头孢他啶剂量，并拟在利尿剂不能增加尿量时停用。

2014年7月17日15：30，患者家属自动要求出院，告知出院风险后，家属表示理解，准其出院并建议外院进一步诊治。出院时患者生命体征较平稳：心率77次/分，血压125/67 mmHg，呼吸27次/分，血氧饱和度99%。

3　药学监护分析

3.1感染的初始经验性治疗

依据该患者病史（受凉诱因）、症状（咳嗽、咳黄白黏稠痰）、体征（可闻及明显细湿罗音）、实验室及辅助检查（血常规、胸部CT检查）等，肺部感染明确；考虑为铜绿假单胞菌等革兰阴性菌引起的可能性较大，可给予头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦等联合应用喹诺酮类药物（如左氧氟沙星、莫西沙星）［3］。左氧氟沙星、莫西沙星均为广谱抗菌药物，对肺部感染有良好作用，且可用于抗结核治疗，对该患者尤为适宜。

3.2急性肾损伤及相关因素

国际肾脏病专业领域组建的急性肾损伤工作组对急性肾损伤的定义为［4］：突发（48 h内）的肾功能减退，即血肌酐绝对值增加0.3 mg/dL（26.4 μmol/L）或较基线水平增加50%以上，或尿量减少［＜0.5 mL/（kg·h）］，持续6 h。该患者7月15日至17日血肌酐水平分别为87，203，256 μmol/L，上升超过200%，且患者7月16日24 h尿量为300 mL，即0.20 mL/（kg·h），符合该诊断标准，属于第2期，即急性损伤期。

该患者入院时血肌酐水平正常（87 μmol/L），诊治期间出现急性肾损伤，属于医源性急性肾损伤。引起医源性急性肾损伤的因素众多，主要包括应用肾毒性药物、低血容量、感染等［5］。综合患者血压等指标，血容量不足等肾前性因素暂不考虑；患者无尿路梗阻表现，可暂不考虑肾后性因素；患者感染严重，而感染是引起老年住院患者急性肾损伤的主要因素［6］，故考虑该患者的急性肾损伤为肾性，主要由感染所致。

老年患者身体机能下降，肾功能减退，因治疗而使用的头孢他啶、左氧氟沙星，对肾脏均有一定毒性，为引起其急性肾损伤的又一因素。其中，头孢他啶为第3代头孢菌素类抗菌药物，其肾毒性小于第1，2代头孢菌素类，但仍可引起肌酐升高，可能与其经肾小管分泌有关；患者年龄大（79岁），基础疾病较多，该药以每次3 g、每12小时1次给药，可能对其产生肾毒性［7］。左氧氟沙星肾毒性的可能机制［8］为其大部分以原形经肾小球滤过后又在肾小管内返回扩散，浓聚于肾乳头间质及肾小管上皮细胞表面和细胞内，其浓度远高于血中浓度，易形成结晶阻塞肾小管，诱发急性肾小管坏死；高龄患者单次给予0.6 g时可能更易发生肾损伤。

3.3急性肾损伤的治疗措施

针对该患者的急性肾损伤，应考虑：尽可能去除所有潜在肾损害因素，如感染、使用肾毒性药物；2期肾损伤时，应考虑血液透析［4］。该患者须抗感染治疗，可考虑选用经肝或经肝、肾双通道代谢的抗菌药物，或选用肾毒性更小的药物，如头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星。肾损伤时应用利尿剂，可控制容量超负荷、提高肾血流灌注、增加尿量、加速毒物排泄，但具有肾毒性，且能引起电解质紊乱，进一步加重肾损伤，在不能改善尿量时，应尽早停用。该患者为急性肾损伤第2期，且肾功能恶化进展较快，宜首选血液透析治疗。

3.4急性肾损伤的具体药学监护点

3.4.1调整抗菌药物

患者7月16日血肌酐升至203 μmol/L、24 h尿量为300 mL时，可计算出内生肌酐清除率为21.67 mL/min，属重度肾损害。仔细评估患者用药情况，并查阅药品说明书及文献资料，建议停用头孢他啶，改用头孢哌酮舒巴坦，因后者主要经胆汁代谢，对肾功能影响相对较小［9］，且在肾功能损害患者中更少引起脑病［10］；如确需继续应用头孢他啶，可参考文献［11］方法计算，按每次1.0 g、每12小时1次给药；同理计算，当血肌酐升至256 μmol/L，宜按每次0.9 g、每12小时1次给药。

因患者发生急性肾损伤，故宜以莫西沙星替换左氧氟沙星，调整原因：在某些呼吸系统感染中，莫西沙星疗效优于左氧氟沙星［12-13］；左氧氟沙星主要以原形经肾排泄（排泄率约87%），而莫西沙星可经肝肾双通道排泄（排泄率分别为52%和45%），对肾功能的影响可能小于左氧氟沙星；与左氧氟沙星相比，莫西沙星不经P450酶系统代谢，减少了与其他药物发生相互作用的可能性。如继续使用左氧氟沙星，建议参照药品说明书要求调整剂量为每次0.2 g、每日1次。

3.4.2监护抗菌药物不良反应

肾损害患者应用头孢他啶［10］、左氧氟沙星［8］可引起神经系统不良反应，如昏睡、昏迷、抽搐等，故应注意患者神志变化，一旦发生不良反应，及时停药，并对症治疗。此外，老年患者多有胃黏膜萎缩、胃部血流供应不足。而头孢他啶、左氧氟沙星均可引起消化道反应，后者更为多见，且更易发生于老年人。发生胃部不适时，可考虑给予胃黏膜保护及抑制胃酸分泌药物。

3.4.3慎用改善急性肾损伤药物

有些药物可能有益于改善肾损伤，如乌司他丁及中药制剂参芎葡萄糖注射液等。乌司他丁可抑制体内的炎性反应，减少急性肾损伤的发生，并能促进已发生的急性肾损伤好转，具有防治急性肾损伤的作用［14］。参芎葡萄糖注射液则能保护肾功能和改善肾小球高滤过状态，改善血液流变性和微循环，调血脂，抗肾小球纤维化等方面优势明显，可增加肾脏血流量，提高肾脏对肌酐和自由基的清除率，改善肾功能、肾循环与灌注，从而有益于保护肾功能［15］，且有益于改善间质性肺纤维化［16］。但急性肾损伤治疗指南中并未提及上述药物，临床需酌情考虑应用。另外，指南中也不推荐应用小剂量多巴胺防治急性肾损伤［4］。

3.5用药教育及出院指导

3.5.1用药需避光

光照会影响左氧氟沙星稳定性，还可引起光毒性反应（发生率低于0.1%）。故输注该药时，应避免阳光曝晒，可选用精密避光输液器输注。

3.5.2合理饮食与营养支持

该患者应给予优质蛋白饮食及足够的营养支持，不仅利于改善急性肾损伤，也利于改善患者的感染；因患者拒绝血液透析治疗，可考虑按0.8～1.0 g/（kg·d）给予蛋白质（相当于每天50～60 g瘦肉）。推荐该患者优先使用肠内营养支持［4］，因为经胃肠道提供营养能保持肠道功能的完整性，利于减少肠萎缩、细菌和内毒素易位等不良后果发生的可能性。

3　讨论

老年患者往往有肾功能减退，加之感染、应用肾毒性药物等因素均可导致急性肾损伤，这在有严重基础疾病的高龄患者中更易发生，并可迅速恶化，在较短时间内进展为急性肾损伤第2期甚至第3期（即衰竭期），此时更应关注药物的合理应用。本例中，临床药师结合患者肌酐、尿量等指标和审核用药情况，查阅文献，并与医师沟通、探讨后提出了用药建议和监护注意事项，部分建议被医师采纳。

必须注意的是，临床治疗需考虑更多方面。本例中，感染是引起患者急性肾损伤的最主要原因，加之基础疾病多，成为临床治疗时需首先面对的棘手问题；经济困难等因素导致患者治疗依从性差是影响治疗的另一原因。如何在类似病例中更好地防治急性肾损伤，值得进一步探究。

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Pharmaceutical Care for Acute Kidney Injury in 1 Case of Elderly Patient with Acute Exacerbation of Chronic Pulmonary Heart Disease

Ye Genshen1，2，Zhu Yulin2，Xing Rong2，Yao Limin2，3，Xia Yimiao2，4，Yu Jian2，5，Xin Zhiming1
（1.Bengbu First People′s Hospital，Bengbu，Anhui，China233000；2.The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Bengbu，Anhui，China 233000；3.Bengbu Third People′s Hospital，Bengbu，Anhui，China233000；4.Lu′an Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Lu′an，Anhui，China237000；5.Huanggang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Huanggang，Hubei，China 438000）

ObjectiveTo investigate the role of pharmaceutical care for patients with acute kidney injury（AKI）provided by clinical pharmacists.M ethodsClinical pharmacists participated in 1 case of AKI in an elderly patient with acute exacerbation of chronic pulmonary heart disease.Pharmaceutical care and analysis were made through antimicrobial drug selection and dose adjustments，potential adverse reactions，medication precautions，diet and nutrition support.ResultsPhysicians partially adopted the recommendations of clinical pharmacists.ConclusionClinical pharmacists participate in drug therapy and medication monitoring initially reflect the role of clinical pharmacists.

acute exacerbation of chronic pulmonary heart disease；elderly；acute kidney injury；clinical pharmacist；pharmaceutical care；anti-infection

R952；R969.3

A

1006-4931（2016）18-0086-04

叶根深（1980-），男，安徽无为人，硕士研究生，主管药师，研究方向为临床药学和药事管理，（电话）0552-4014135（电子信箱）bongb@126.com；邢蓉（1976-），女，安徽固镇人，硕士研究生，主任药师，研究方向为临床药代动力学，本文通讯作者，（电话）0552-3086235（电子信箱）xingrong9796@163.com。

（2016-05-18）