郁证病因分析

丁 晓，齐向华，滕 晶

(1.山东中医药大学，山东 济南 250011； 2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011)

·学术探讨·

郁证病因分析

丁 晓1，齐向华2，滕 晶1

(1.山东中医药大学，山东 济南 250011； 2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011)

郁证的发生涉及生理机制复杂，致病因素繁多，并不仅仅是肝郁及情志不遂便能一言以括之。基于古代文献和临证实践，整理分析“郁证”病因，发现惊、怒、思是郁证发生的主要原因，以期对狭义之郁证的临床辨识、诊治及预后调适有所裨益。

郁证；惊；怒；思

郁证有广义和狭义之分。广义之郁证泛指外邪、饮食、情志内伤、劳伤等因素所导致的气机郁滞，不得发泄，导致血、痰、火、湿、积食等病理产物内生，脏腑机能失和的一类病证的统称。狭义之郁证是指情志内伤导致气机逆乱引起的一类病症。金元时代以前无“郁证”之名，医家仅仅把“郁”作为病因或病机论述；金元之后，医家开始比较明确地把“郁证”作为一个独立的病证加以论述。元代《丹溪心法·六郁》把“郁证”列为单独一篇，提出来气、血、火、湿、食、痰六郁。明代《医学正传》首先采用“郁证”这一病证名称。自明代以后已逐渐把情志致郁作为“郁证”的主要内容[1]。本文主要探讨狭义之郁证的临床辨识、诊治及预后，以飨同道。

1 情志过用或不及，郁证由生

情志是中医学对情绪的特有称谓，是中医学以喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情概括人类所有的情感活动，是人体的生理和心理活动对外界环境刺激的不同反应，属于人人皆有的情绪体验[2]。脏腑精气是情志活动产生的内在生理学基础[2]，如《素问·阴阳应象大论》所云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”人体在应答外界环境中的各种刺激时，有度地发泄，可以疏泄脏腑气机，有利于气血调和，是一种正常的情绪体验。若情志过激或持续不解，超过了人体的承受限度，则导致气血失和，脏腑精气功能失调，从而导致或诱发疾病发生，或直接影响疾病的发展和转归[2]。正所谓：“春夏秋冬，四时阴阳，生病起于过用，此为常也。”(《素问·经脉别论》)在脏腑层面，七情志分属五脏，喜、惊归心，怒归肝，思归脾，悲、忧归肺，恐归肾。情志过用或不及则可损伤相应之脏。在气血津液层面，情志过用或不及最先影响机体的气机变化，气机失调，变化乃生。在形神层面，情志过用或不及则多发为情志疾病，加重原有的情志失调，相互胶着，使病情更加复杂，影响疾病的发展及预后转归[2]。

2 病因分类

2.1 因惊致郁

“惊则气乱”。机体受惊可使气机紊乱，血、津液运化逆乱，气郁、化火、血瘀、湿阻、痰生，心无所倚，神无所归，虑无所定，表现为精神不安，惊慌失措。因惊致郁主要包括以下2种情况：①突然遭受意料之外的事件而引发的紧张、惊骇的情绪体验[2]。②平素心虚胆怯，或劳伤之后脏器亏虚，神无所主，遇事容易受到惊吓[3]。如《医灯续焰·滑脉主病》记载：“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，遂致心惊胆慑，气郁生涎。”

2.2 因怒致郁

2.2.1 愤/忿怒、嗔/恼怒

愤/忿怒是指因极度的不满而情绪激动。嗔/恼怒是一种强烈的情绪反应，是一种攻击行为，与愤/忿怒性质相同，但较其程度强烈。二者通常会在自尊或我相受到威胁、损害时，出现包括语言、姿态、表情和直接的暴力攻击行为[2]。怒气归于肝，愤/忿怒、嗔/恼怒导致肝气暴炽，亢逆于上，或横逆脏腑，或旁窜经络肢节，亢逆郁滞于局部，不得疏泄，郁而化火，变生他邪，为风、为湿、为痰、为瘀血，发为疾病，如眩晕、头痛、咳嗽、麻木、疼痛、痈疽等[4]。如《丹溪心法·痈疽》曰：“乳痈……乳子之母，不知调养，怒忿所逆，郁闷所遏，厚味所酿。”此文是分析乳痈的病机形成过程，哺乳期女性暴怒，逆气阻于厥阴肝经，不能疏泄阳明胃经，复加哺乳期多肥甘厚味之食，痰浊内生，气、火、痰交阻与阳明胃经，乳汁不得出，日渐发为乳痈。

2.2.2 郁 怒

郁怒是指愤(忿)怒郁结于心，怨气郁积，不得发泄的情绪体验。“述情障碍”型群体，缺乏用言语描述并表达情绪的能力，同时也缺乏幻想；或外力强大，无法反抗，无力表达愤怒的情绪，愤怒之气郁于内，肝气被折，郁滞之气或内犯脏腑，或外冒于五官九窍，发为诸病[4]。如《临证指南医案·胃脘痛》云：“高，素多郁怒，阳气窒痹，浊饮凝沍……渐延噎膈。”此文言，高姓患者，平素郁怒，气机郁滞于内，津液运化失常，化生痰浊，停留于胃脘，发为胃脘痛。

2.3 因思致郁

正常的“思”考问题，机体能调节、耐受人体产生的思维情志活动，并能取得心理平衡；但思考的程度、力度一旦超出了机体的耐受能力则成为思虑过度，那么“思”就成为致病因素，就会影响机体正常的生理活动，其中最主要的是影响气的正常运动，导致气结，使内脏气机升降失调，气血机能紊乱[5]，正如岐伯所言：“思则心有所存、神有所归，正气留而不行，故气结矣”。过思最易伤心、脾，也涉及肝、肺、肾及气血阴阳的病理改变，从而导致多种疾病的产生。其基本病机演化概括为心血暗耗、化热动风、气滞血瘀、水停痰结、阴津受损、积久成劳等[6]。

2.3.1 愁思：忧思/忧郁/悒郁

忧，发愁之意。悒，愁闷不安之意，忧思/忧郁/悒郁，是指因某事担忧发愁萦绕于心。人有时会不自主地想起或担心某人、某事，如果是源于应激事件，事件过后即消失，不影响正常的生活、工作和学习，此属正常现象；如果这种强迫性思虑反复发生、不受主观意识控制则属病态，即现代医学的强迫思维，是强迫性障碍的一种表现形式。具有这种个性倾向者，常常会因注重细节而忽视全局，从而妨碍其事业上的创造性，只有呆在一个充满规章制度而不需要任何主动性的环境中才感到满意[7]。如《临证指南医案·咳嗽》记载：“陆(妪)，脉小久咳……此忧思悒郁，皆属内损。”此文言，陆姓老妇，慢性咳嗽，脉弱，病属忧思，气机郁结于肺，日久而病，气血两虚，脏气亏损。

2.3.2 劳心之思

脑力劳动者如文教、行政、科研人员等经常用脑去分析、思维和记忆。中医学的传统理念认为脑与心的生理病理是并称的，故脑力劳动者又称劳心者。长时间或过于紧张的脑力劳动使脑和心长期处于严重的紧张、疲劳状态而致病。如神经衰弱，在学习过于紧张或考试受挫，或工作不能胜任时，发病机率会大大增加。脑力劳动的作业能力有极大的个体差异性，个体适应的劳动强度各不相同[8]。如《临证指南医案·胃脘痛》曰：“某，胃痛已久……夫思虑郁结，心脾营血暗伤。”此文言，患者长期思虑，气机郁结，脾失运化，气血两亏，胃腑失养，发为胃痛。又如《临证指南医案·木乘土》记载：“程，曲运神机，心多扰动，必形之梦寐。”是言，过度思虑，扰动心神，心神不安，夜寐多梦。

2.3.3 相 思

相思，是指彼此想念，后多指男女相悦而无法接近所引起的想念，也可指想念相恋以外的其他人、物。相思所致病机主要有2种情况：①相思不解，萦绕于心。指思慕情人，或思念家人或朋友，或思慕心爱之物，或反复谋求职位而不得，导致思想不解，气机郁结于内，发为疾病[9]。如《古今医统大全·郁证门》：“一女许婚后，夫出二年不归，因不食困卧如痴，无他病，多向床里坐卧。此思想气结也，药难独治，得喜可解。”②思慕不解，相火内亢。久旷之人，思慕男子或女子，“外想邪淫而不遂”， 也成为“欲郁”，气火郁结于下焦，相火内亢，发为下焦疾病[8]，如脚气、白淫、腰痛、腿疼，甚或气火下陷，上焦之气相对不足，发为胸痹、嗜睡、头晕等病证。

2.3.4 操持怫郁之思

这类思虑以某团体、某组织的经营者、决策者或操持一家生计者为主，或为脑力劳动者，或为体力劳动者，都需主一组织或一家庭成败兴衰，需要具备经济家的头脑、政治家的眼光、军事家的胆识、哲学家的思维，还必须有未雨绸缪的能力，凡事需要深思熟虑，才能做出决定。同样，如果过于深思熟虑，考虑过多，不仅会阻碍事业的成功，还会产生巨大的心理压力，气机郁阻，变生病疾[10]。如《临证指南医案·头风》云：“朱，阳明脉弦大而坚，厥阴脉小弦数促。此操持怫郁。”

3 小 结

通过对古代文献的“郁证”病因相关文献的整理，笔者发现并不能单纯将肝郁及情志不遂作为郁证的病因。首先，肝郁是作为病机层次的名词，不能作为“郁证”的病因。“肝郁”的产生，是在体质和个性的基础上，结合“郁怒”而发生的。同样是“怒”这一病因，对于不同的个体、不同的事件就会产生不同的病理结果，治疗方法也不尽相同。若仅据患者自诉“某天生气了”云云，就诊断为“肝火上逆”，以天麻钩藤饮或镇肝熄风汤处之；或诊断为“肝郁气滞”，以柴胡疏肝散或逍遥散或小柴胡汤处之，往往会治之仅见初效，不能维持。其次，情志不遂是情志不能正常疏泄的总称，作用于人体可以产生各种病理变化，治疗上单纯根据病理变化进行辨证论治，治疗仅仅能够暂时解除病痛，疗效也不能求永效。唯有缕析“郁证”发生的情志不遂的分类，详析其病机过程，审因论治，方可从根本上处理问题，解除病患。

[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：373-374.

[2]孙广仁.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2002：224-227.

[3]齐向华，滕晶.惊悸不安状态辨治析要[M].北京：人民军医出版社，2013：20.

[4]齐向华，滕晶.郁闷不舒状态辨治析要[M].北京：人民军医出版社，2014：45.

[5]彭伟，齐向华，李春林，等.思虑过度状态的临床认知和脉案解析[J].辽宁中医杂志，2015，42(7)：1242.

[6]齐向华，滕晶，彭伟.试论“思”志致病[J].山东中医杂志，2007，26(2)：79.

[7]齐向华.思虑过度状态辨治析要[M].北京：人民军医出版社，2012：21-35.

[8]滕晶.试析中医思虑过度状态[J].中国中医急症，2012，21(4)：546.

[9]齐向华.失眠症的中医诊疗[M].北京：人民军医出版社，2007：32.

[10]滕晶.失眠症中医心理紊乱状态及其相关因素的探讨[J].中医研究，2008，21(5)：1.

(编辑 田晨辉)

1001-6910(2016)12-0008-03

R749.3

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10.3969/j.issn.1001-6910.2016.12.04

2016-07-07；

2016-10-14