以中枢神经系统为主症的甲状腺功能异常6例临床特征分析

慕同禄　朱华伟　屈宝华

河南安阳地区医院神经内科　安阳　455000



以中枢神经系统为主症的甲状腺功能异常6例临床特征分析

慕同禄朱华伟屈宝华

河南安阳地区医院神经内科安阳455000

甲状腺功能异常；桥本氏脑病；烟雾病；帕金森病

我国甲状腺疾病患者已近2亿，以中枢神经系统为主症的甲状腺功能异常病变，近40年仅桥本脑病国外文献报道，约100余例，而国内只有几例个案报道[1]，以神经系统为主症的甲状腺功能异常的其他相关疾病除甲状腺疾病外的报道都很少。本文就我院近年神经内科所见病例报告如下。

1　临床资料

1．1首发症状为神经精神症状首发症状为神经精神症状3例。确诊为桥本脑病前误诊为抑郁症1例，女，任某，53岁，病前10个月因儿子被人诈骗精神受挫折，出现认知障碍，表现为说话颠三倒四，按“抑郁症”治疗半月，情绪有所好转，P300测定治疗前双耳刺激认知电位P300潜伏期均延长，治疗后无变化，脑电图治疗前广泛慢波增多，治疗后无变化，抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)治疗前180 iu/mL，治疗后151.30 iu/mL，抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)治疗前352.10 iu/mL，治疗后328.50 iu/mL，甲状腺球蛋白(TG)治疗前15.30 ng/mL，治疗后5.60 ng/mL，促甲状腺激素(TSH)治疗前4.1 mIu/L，治疗后3.0 mIu/L，血清游离T3(FT3)治疗前6.22pmol/L，治疗后5.16 pmol/L，血清游离T4(FT4)治疗前11.46 pmol/L，治疗后11.40 pmol/L，脑神经、四肢肌力、肌张力正常，无病理征，无共济障碍，MMSE评分17分，头颅MRI扫描未见异常，双侧扣带回单体素H-MRS扫描NAA/Cr=1.41，波谱成像正常，停舍曲林胶囊，应用甲泼尼龙静滴1 g/d，连用3 d，改口服强的松片40 mg/d，每周减5 mg，4周后认知功能已完全恢复正常，P300测定为认知功能正常，脑电图正常，停用强的松后无复发。

误诊为脑梗死1例，女，83岁，农民，此患者既往有高血压史2 a，头颅CT显示基底节区腔隙性脑梗死，肢体不自主运动，余神经系统检查无定位体征。半月前无明显诱因出现记忆力下降伴右侧肢体不自主运动，“经常忘记刚刚发生的事情”，“做事丢三忘四”，渐发展为不能找到厕所，理解力、判断力、定向力下降，计算力极差，言语清晰，示齿口角略向左侧偏斜，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体不自主运动，右侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力略低，左侧正常，腱反射适中，双侧巴宾斯基征阴性，无偏身感觉障碍，血压160/90 mmHg，头部MRI+MRA+DWI示：双侧基底节区、丘脑及双侧侧脑室旁多发梗死或缺血灶形成，双侧顶颞叶腔梗，双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩，双侧大脑前、中、后动脉及双侧椎动脉、基底动脉走形僵硬，管壁毛糙，甲状腺功能T3、T4、TSH正常，抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)260.90 iu/mL、抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)400.50 iu/mL，腰穿压力正常，脑脊液外观无色、透明，常规正常，蛋白629.74 mg/L，糖 4.55 mmol/L，氯化物 121.0 mmol/L，经静滴甲泼尼龙针1 g/d×7d，以后改为口服强的松片60 mg/d，逐渐减量，1周后10 mg/d维持，记忆力下降症状明显改善，右侧肢体不自主运动症状缓解，2个月后复查头颅磁共振见病灶较前减少，右侧肢体不自主运动已经完全治愈。

患者，女性，58岁，5 a前在安阳市XX医院进行甲状腺瘤切除手术，术后出现甲状腺功能减退，长期服用左甲状腺素片(优甲乐)，50 μg/d，近3 a出现头晕、肩胛背部“紧皱感”，“食欲差”，近1月加重，精神差，总想哭泣，反应迟钝，睡眠差，双侧甲状腺Ⅱ°肿大，质韧，无压痛，脑神经、四肢肌力、肌张力正常，表情呆滞，双手震颤，头颅MRI平扫未见异常。TSH 0.24 uIu/mL，FT4 7.85 pmol/L，TPOAb 600.00 iu/mL，TGAb 60.61 iu/mL，脑电图轻度异常，左甲状腺素片增加为75 μg/d，静滴甲泼尼龙针 1 g/d，逐渐减量改为口服强的松片，1个月后患者神经精神症状消失，停强的松片1月神经精神症状未再出现，TSH 0.25 uIu/mL，继续口服左甲状腺素片50 μg/d。

1．2首发症状为脑缺血性发作首发症状为脑缺血性发作2例，女性，8岁，右侧肢体无力，甲状腺Ⅰ°肿大，心肺腹无异常，右侧肢体肌力Ⅴ及弱，左侧正常双侧腱反射降低，双侧病理征阴性，FT3 10.1 pmol/L，FT4 29.2 pmol/L，TSH 0.1 uIu/mL，MRA显示双侧颅底异常血管网。经抗甲状腺药物治疗2周后症状缓解，治愈出院，随访5 a无复发。

女性，29岁，既往有甲状腺功能亢进病史，近2 a“脑胀、头蒙、梦多”，近2个月在头晕发作时有2次左手中的碗筷掉落在地，视频EEG无异常，头颅MRI示未见明显异常，MRA示：左侧颈内动脉末端闭塞，左侧大脑中动脉及左侧大脑前动脉未见显影，远端有多发迂曲小血管团，右侧颈内动脉末端显影变细，右侧大脑中动脉及大脑前动脉间断显影，血管影浅淡，远端多发迂曲小血管影，双侧椎动脉汇合成基底动脉，合并成双侧大脑前动脉，考虑烟雾病，甲状腺功能检查FT3 4.60 pmol/L，FT412.24 pmol/L，TT4 102.4 nmol/L，TSH 0.18 mIu/L，抗甲状腺过氧化物酶抗体792.0 iu/mL，抗甲状腺球蛋白抗体29.4 iu/mL，甲状腺球蛋白 46.1 ng/mL，经口服强的松片1周未再出现左手无力症状，为了更好地防治烟雾病脑缺血发作或(和)脑出血的发生，北京307医院会诊后进行了“颞浅动脉贴覆术”，现已术后3个月，无任何脑血管症状和神经异常体征，工作学习如正常人。

1．3以椎体外系症状表现以椎体外系症状表现为首发症状1例，患者，吴某，女，48岁，双上肢无力，活动时有齿轮样僵硬感20 d，吞咽困难，饮食呛咳，发音不清10 d，能听懂人说话，理解力正常，四肢肌力正常，肌张力稍高，双上肢齿轮样，软腭运动可，咽反射存在，有高血压史，无糖尿病病史，磁共振MRI+MRA+DWI示：左侧丘脑、双侧基底节、双侧额叶皮层下多发缺血灶形成，脑桥双侧对称性异常信号，考虑纤维束变性，双侧大脑前、中、后动脉，双侧椎动脉和基底动脉走形僵硬、管壁毛糙，甲状腺功能FT3 17.59 pmol/L，FT4 68.78 pmol/L，TSH 0.19 mIu/L，抗甲状腺球蛋白抗体0.11 iu/L，抗甲状腺过氧化物酶抗体 1.5 iu/mL，红细胞沉降率 65 mm/h，CRP 102.7 mg/L，血ENA、ANA正常，甲状腺CT示：左侧甲状腺叶内结节，大小约6.58 cm×8.06 cm，考虑甲状腺功能亢进合并帕金森病，给予甲泼尼龙针1 g/d，连用7 d后改为口服强的松片60 mg/d，每周减5 mg，以10 mg/d维持，口服金刚烷胺片、多巴丝肼片、甲亢平片及吞咽康复治疗，经30 d住院治疗病情好转，吞咽功能也有恢复出院。

2　讨论

桥本脑病诊断目前缺乏诊断标准，何霞等[2]提出以下诊断标准：(1)具备自身免疫性甲状腺疾病的诊断标准，特别是高TPOAb、TGAb存在；(2)具备脑病的存在，患者有以下症状之一：(1)脑卒中为特征的脉管炎型：常见头痛，也可出现定位症状：偏瘫、失语、共济失调、肌阵挛、癫痫、意识障碍等。(2)以痴呆、精神症状为主的弥漫进展型，总之表达了中枢神经、精神症状，又除外危象、脑血管病、感染等致脑部症状疾病的存在。(3)脑MRI正常或MRI解释不了的异常。(4)异常EEG，中至重度弥漫性异常，如慢波增多，可出现周期性尖波、三相波等。(5)脑脊液蛋白和(或)寡克隆区带升高；(6)糖皮质激素治疗反应良好，其中脑电图意义更大。同时还应与克雅氏病(CJD)及运动神经元病相鉴别。甲状腺疾病并烟雾病诊断依据[3-4]甲状腺功能不正常，特别是甲状腺自身免疫抗体不正常，有肢体肌力减退、感觉减退或瘫痪，DSA或MRA显示颈内动脉末端和(或)大脑前动脉和(或)大脑中动脉近端的狭窄或闭塞，显示烟雾状血管网即可诊断。其原因考虑两者有共同遗传基因，本组1例儿童右侧肢体偏瘫、言语不清症状，经服用抗甲状腺药物2周，即临床治愈，另1例为成年女性患者，近2 a脑胀、头晕、梦多，近2个月在头晕发作时2次出现持物突然掉落在地，甲功检查提示为甲状腺功能亢进，同时MRA发现脑烟雾病，患者担心烟雾病发生意外，经北京某医院进行颞浅动脉贴覆术手术，随访1 a，无脑血管缺血或出血症状和体征出现，半年复查一次甲状腺功能，继续临床观察，甲状腺功能异常与帕金森病的相关性，临床研究及实践证实(5)，纠正帕金森病患者合并甲状腺功能异常(甲亢或甲减)可改善其帕金森病症状，提示甲状腺激素与脑内多巴胺代谢有相互调节作用，Reddys等[6]研究发现，多巴胺或多巴胺受体阻滞剂(甲氧氯普胺)仅影响原发性甲减患者的TSH分泌，而Schaefen等[7]研究认为，原发性帕金森病患者经过长期多巴胺制剂治疗后影响垂体功能，主要是促乳素分泌下降，而促肾上腺素及促甲状腺激素无影响，帕金森病合并甲状腺功能异常在帕金森病发病机制及因果关系仍无肯定结论。桥本脑病治疗我们同意何霞等[2]观点，确诊后早期激素治疗效果较好，患者任某病初未应用激素治疗，认知功能未彻底改善，加用激素4周后认知功能完全恢复正常，脑电图恢复正常，总之以中枢神经系统为首要症状合并甲状腺功能异常相关性病变极易漏诊和误诊，应引起我们临床神经内科及内分泌科医生高度重视。神经-免疫-内分泌系统异常与甲状腺功能异常的临床、发病机制都需要进一步探讨研究。由于甲亢和烟雾病二者共存的发病机制、免疫和相关遗传基因还不完全明确，故对合并烟雾病的患者，我们认为采用颞浅动脉贴覆术较脑血管搭桥术更安全合理。

[1]刘朋，张朝本．桥本脑病的病因临床表现和治疗[J]．中华神经科杂志，2008，41(9)：640-642．

[2]何霞，贾廷劼，滕军放，等．以精神症状起病的桥本脑病1例报告并文献复习[J]．中国实用神经病杂志，2014，17(23)：62-64．

[3]李鸿皓，刘淑萍，焉传祝，等．甲状腺功能亢进症合并烟雾病的临床特征(附4例报告)[J]．临床神经病学杂志，2008，21(3)：186-188．

[4]莫家鹏，涂江龙，张明．Graves病并烟雾病4例临床及病因分析[J]．中风与神经疾病杂志，2007，24(4)：478-480．

[5]刘艺鸣．甲状腺功能异常与帕金森病相关性[J]．内科理论与实践，2010，5(5)：400-402．

[6]Reddy S Bhanszli A，Sialy R．et al．Dopaminergic influence on thyropin secretion in primary hypothyroidism [J]．Horm Metab Res，2005，3F(5)286-289．

[7]Schaefer S，Vogt T，Nowak T，et al．Pituitary function and the somatotrophic system in patients with idiopathic Parkinson′s disease under chronic dopaminergic the therapy(Ⅱ)Mov Disord[J]．J Neuroendocrinol，2003，18(9)：105-107．

(收稿2015-12-12)

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1673-5110(2016)18-0084-03