时燕萍教授以内异停方加减联合GnRH-α治疗子宫内膜异位症的经验总结

陈香，时燕萍

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学第一附属医院，江苏 南京 210001)



时燕萍教授以内异停方加减联合GnRH-α治疗子宫内膜异位症的经验总结

陈香1，时燕萍2*

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学第一附属医院，江苏 南京 210001)

子宫内膜异位症(endometriosis，EMT)是育龄期妇女的常见疾病，属于中医学中“痛经”“癥瘕”“不孕”等疾病范畴，目前治疗的“金标准”为腹腔镜加用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-α)联合治疗。时燕萍教授认为患者联合治疗术后瘀血未尽，肾气益虚，阴精亏损，治疗当以补肾固本养阴精为主，兼以活血消癥，攻补兼施。现就EMT“金标准”术后，时燕萍教授临床运用内异停方加减治疗的经验作一总结。

子宫内膜异位症；内异停方；GnRH-α；时燕萍

子宫内膜异位症(endometriosis，EMT)是指有活性的内膜组织(包括腺体和间质)异位到宫腔以外的部位，继而出现反复周期性出血，最终形成疾病，是目前育龄期妇女的常见疾病之一[1-3]。早在1860年Rokitansky就对此病有了一定的描述，1921年Sampson首次提出了EMT在盆腔内种植学说，最终得以定名。

治疗EMT的最终目标为[4]：缩减和去除病灶、减轻和控制疼痛、治疗和促进生育以及预防和减少复发。EMT目前主要的治疗方法为腹腔镜治疗，而EMT作为一种激素依赖性疾病，术后残余的病灶在激素的作用下仍可持续增长，年复发率在5%～20%，术后的5年复发率高达40%[5]，而在术后加用GnRH-α可使复发率下降到8.3%～9.18%[6]。因此，腹腔镜联合GnRH-α药物治疗才是EMT治疗的“金标准” 。然而，术后单用GnRH-α治疗，由于抑制了雌激素(estrogen)分泌，产生了一系列副作用,如潮热盗汗、头晕烦躁、骨质疏松等。时燕萍主任从事妇科临床、科研工作近30年，积累了丰富的临床经验，尤其对于EMT治疗有独到的见解与心得，有幸跟随时教授学习了3年，获益匪浅。现将时师以内异停方加减联合GnRH-α用于EMT术后的经验总结如下。

1 EMT的历史渊源与现代认识

我国古代中医文献中并没有“子宫内膜异位症”的记载，《素问·骨空论》云：“督脉者，起于少腹以下骨中央……此生病……女子不孕”首次提出了不孕之病名；宋·陈言于《三因极一病证方论》中云:“多因经脉失于将理，产褥不善调护，内作七情，外感六淫……遂致营卫不输……为癥为瘕”概况了导致癥瘕的病因病机；明·张景岳《景岳全书·妇人规》曰:“经行腹痛，证有虚实……实痛者多痛于未行之前……虚痛者于已行之后，血去而痛不止，或血去而痛更甚”则详尽阐述了痛经虚实辨证，故现依据EMT痛经、不孕等症状以及盆腔包块的体征，将其归入“痛经”“癥瘕”“不孕”等范畴。

在1990年，中国中西医结合学会妇产科第三届学术会议将“血瘀证”修订为EMT的中医诊断标准[7]，认为瘀血阻滞是EMT的主要病机之一，治疗上应以活血化瘀为大法，时师总结多年临床经验，总结出“瘀血”既为EMT之病机，又为其病理产物。清·王清任《医林改错》亦言:“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留成瘀”。肾气、肾阳虚衰，血行失畅、血失温运，迟滞成瘀。瘀血阻碍生机，肾虚更甚，而肾虚血瘀，虚瘀同在。离经之血滞留，气血失和、冲任不调、血不归经、当泻不泻、当藏不藏，而致月经异常；瘀阻胞宫，气机不和、冲任不畅、不通则痛，则为痛经；肾藏精，主生殖，肾精亏虚，冲任不充，精无以化，而发不孕；瘀血内阻、血脉凝滞、邪气与余血相搏结，积聚成块，而成癥瘕。EMT虽以“血瘀证”为诊断标准，但瘀血却有虚实寒热之分，不可擅用活血破瘀之药，攻伐之品，易伤正气。《黄帝内经》中言“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，瘀血内生，有由于体内正气不足，不足以祛邪外出，故虚而致瘀。而瘀血日久，气血运行失畅，正气益损，瘀而益虚。对于EMT患者，多属肾虚血瘀之证。因此，治疗EMT当不能见瘀治瘀，应审证求因，务必扶正与祛邪并重。

2 EMT患者“金标准”术后之审证求因、辨证论治

“金标准”术后的EMT患者处于低雌激素水平，可清除残余病灶，缓解临床症状并推迟复发的时间。但由于雌激素作用的减少，会出现一系列如潮热、盗汗、烦躁、阴道干燥和骨质疏松等类似于围绝经期女性的临床表现，而中医治疗主辨证论治，故相当于中医“天癸竭”的表现，可归属于“绝经前后诸症”“脏燥”“郁症”“百合病”等病范畴。患者为金刃所伤，伤及胞宫胞脉，气血受损，肾气渐衰，加用GnRH-α后进一步损伤了“肾-天癸-冲任-胞宫轴”的协调性，患者肾之阴阳失衡，心肝气火偏盛，冲任气血不能下泄，上逆犯于心、肝、脾，使心阴失济、肝体失养、脾阳失煦，继而出现一系列烘热汗出、失眠、心悸等绝经前后诸证。主要病机以“肾虚”为主，肾阴阳失调，影响心、肝、脾，并导致诸多变证。

2.1 肾虚

肾虚可分为肾阴虚、肾阳虚与肾阴阳两虚。肾阴为一身阴气之源，“五脏之阴气，非此不能滋”，素体阴虚，或数脱血，或房劳多产致肾阴亏虚，天癸渐竭，阴虚不能滋养心神，则表现出手足心热、潮热、盗汗等症状。肾阳作为体内阳气之源头，能够激发人体的各项功能，肾阳充盈，推动人体的各方面运行。肾阳虚衰，温煦、推动和兴奋功能减退，出现畏寒肢冷、腰背冷痛等症。“五脏之阳气，非此不能发”。肾阴肾阳作为体内阴阳之本，互根互藏，相互滋生，相互为源。肾阴不足则易肾阳虚衰，肾阳不足则肾阴亏虚，元阴元阳亏虚，则不能推动人体的正常的生理功能，脏腑失于温煦、濡养，而产生一系列的症状。主要表现为乍寒乍热，烘热汗出，腰背冷痛等症。

2.2 心肾不交

清·《吴医汇讲》曰：“水不升为病者，调肾之阳，阳气足，水气随之而升；火不降为病者， 滋心之阴， 阴气足， 火气随之而降”。心属阳，居于上焦，肾属阴，居于下焦，心属火，肾属水，火在上者宜降，水在下宜升。心肾水火升降互济，维持人体机能之协调平衡。《吴医汇讲》曰:“水不升为病者……阳气足，水气随之而升；火不降为病者， 滋心之阴……火气随之而降……阴能降故也”。心火旺盛，则肾水上济使之不亢，肾水过寒，则心火温煦使之不寒，当肾阴亏虚，天癸耗竭，肾水不得滋润心火，则水火不济，心肾失交，心火亢盛，不能下交于肾，可见心烦不寐、五心烦热等症状。

2.3 肝肾阴虚

清·张璐《张氏医通》曰：“精不泄，归精于肝而化清血”。肝气由肝精肝血所化所养，肾气由肾精化生，精藏于肝，而血由精化，精可生血，故精血同源。肾主封藏而肝主疏泄，故肝肾藏泄互用。肾阴为体内阴气之本，肝阴有赖于肾阴之滋养，肾阴亏虚，则肝阴不足，水不涵木，则阴不制阳，而见肝火上炎、肝阳上亢之象，而兼见双目干涩，头痛眩晕等症。

可见EMT患者在“金标准”术后，主要表现为“肾虚”兼“血瘀”，故治疗当补肾兼以活血。时师总结多年临床经验，结合本病机特点，创立内异停方，用于EMT“金标准”术后的患者，临床收效良好。

3 内异停方及其加减

自拟内异停方(方药：鬼箭羽10 g、贯众10 g、昆布10 g、夏枯草10 g、生山楂10 g、党参10 g、茯苓10 g、木馒头10 g、海藻10 g、皂角刺10 g、全当归10 g、土鳖虫10 g、黄芪10 g)是时师多年临床经验的总结，主要由鬼箭羽、木馒头、土鳖虫等活血消癥和党参、黄芪等扶正补气药两部分组成，前者为主，后者为辅，攻补兼施，使祛邪不伤正，标本兼治。术后辅以GnRH-α治疗的患者，瘀血渐消、正气益虚，当以扶正固本为主、活血消癥为辅，故在原方的基础上加菟丝子10 g、三棱10 g、莪术10 g、浮小麦30 g、莲子心5 g、红藤10 g等活血化瘀、养心安神等药物，去海藻、皂角刺、全当归、土鳖虫等。党参性甘平，善补脾肺之气、生气补血。《本草纲目拾遗》云：“……古名上党人参，产于山西太行山潞安州等处为胜”，党参效用近似人参，且具有扶正祛邪之功，使祛邪不伤正；黄芪药性甘、微温，为补中益气之要药；菟丝子具有补肾益精、养肝明目之效，三药共为君药，可奏扶正之效；三棱为血中之气药，破血中之气，善行气止痛；莪术为气中之血药，善散瘀通经，行气破血；鬼箭羽破血祛瘀、行血散瘀，三药共为臣药；浮小麦除烦安神、固表止汗；钩藤清心肝而安魂；《本草再新》曰:莲子心“清心火，平肝火，泻脾火，降肺火”，三药共用清心平肝，除烦安神；皂角刺、木馒头、红藤活血化瘀通络，使药直达病所；昆布、夏枯草化痰软坚散结，痰瘀同治，共为佐药；生山楂行气散瘀为使药，变方与原方相比更注重益气养阴，扶正固本。

在前期EMT大鼠模型的实验研究中，证实了内异停方能有效抑制大鼠异位子宫内膜的生长，进一步血清药理学研究显示,内异停方可直接抑制离体培养人的异位的子宫内膜[8]。经分析内异停方可通过调节内分泌和免疫功能，抑制炎症因子和致痛因子，从而改善临床症状及降低血清CA125水平。

4 验案举隅

患者女，27岁，2014年4月4日初诊。主诉：经行腹痛4年，未避孕1年余未孕。患者平素月经周期规律，5～6/30～32天，量中，色暗红，少量血块，痛经严重，第1～3天明显，需服用止痛药物。近1年来，未采取避孕措施，未孕。平素时伴头晕耳鸣、神疲乏力，小腹隐痛时作，腰骶酸痛，舌质黯，脉弦。生育史：0-0-0-0。2014年2月10日外院查妇科B超示：左附件包块，大小5.3 cm×4.8 cm，泥沙样回声。血清CA125：54.31 U/ml。诊断：西医：左附件包块，性质待查。中医：癥瘕，证型：肾虚血瘀。于2014年4月10在全麻下行腹腔镜下左侧卵巢囊肿剥离成形术。术后病理示：符合子宫内膜样囊肿。患者术后首次月经2014年4月20日，4月23日至我院注射第一针诺雷得(醋酸戈舍瑞林缓释植入剂)3.6 mg。分别于2014年5月19日、2014年6月09号注射第二针、第三针。

一诊(2014年6月15日)主诉：左侧卵巢巧囊术后2月余，烘热汗出半月。患者术后已注射三针诺雷得，注射后无月经来潮，无不规则阴道流血，6月初起出现时烘热汗出，心烦易怒，焦虑急躁，头晕耳鸣，无胸闷心慌，夜寐差，失眠梦多，胃纳可。舌质红，有紫气，苔薄白，脉细弦。测雌二醇：29.800 pmol/L;血清CA125：7.510 U/mL。诊断：西医：左侧卵巢巧囊术后，中医：癥瘕，证型：气阴两虚、瘀血内阻。

时师认为，该患者为青年女性，属“三七”至“四七”之间，当是“肾气平均、身体盛壮”之年，生殖机能旺盛，脏腑气血充足，经脉通畅，血海按时满盈，经事如期，阴阳交畅，精血合凝而胚胎成也。然患者平素头晕乏力，是为肾气虚之象；腰为肾之府，腰骶酸痛，多为肾虚；经行腹痛明显，色黯夹血块，则为瘀血阻滞胞宫冲任，新血不得归经，不通则痛，故患者术前即为肾虚血瘀之证，此为“邪气实而正气亦虚”。患者行腹腔镜手术，邪虽祛而正气更损，予GnRH-α治疗，瘀血得祛，冲任气血更衰，肾-天癸-冲任-子宫轴的平衡失调，肾阴亏虚，不能滋养心肝，心肝气火上扰，而见头晕耳鸣、心烦易怒。证属肝肾阴虚，瘀血内阻。治疗当扶正滋肾益肝，兼以活血化瘀。在加减内异停方的基础上减去三棱、莪术、昆布、生山楂，而加用山茱萸滋肾养阴，牡丹皮制山茱萸之温，并清泄肝火，加用合欢皮安神解郁。处方：党参15 g，黄芪15 g，菟丝子10 g，鬼箭羽10 g，钩藤(后下)15 g，浮小麦30 g，莲子心5 g，红藤30 g，木馒头10 g，皂角刺10 g，夏枯草10 g，合欢皮10 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g。14剂，每日1剂，早晚温服。

二诊(2014年6月29日)患者服用上方14剂后复诊，诉心烦易怒、头晕耳鸣稍缓解，然小腹隐痛时作，且夜寐不得安，汗出淋漓。复测雌二醇：52.860 pmol/L;血清CA125：7.380 U/mL。故时师在在上方基础上减去莲子心清心降火，加用三棱10 g、莪术10 g以活血祛瘀止痛，酸枣仁30 g宁心安神敛汗。续服7剂。

三诊(2014年7月6日)患者诉药已服完，现烦躁易怒、头晕耳鸣等改善明显，夜寐稍安。患者继续诺雷得注射治疗。后多次复诊，间断服用上方加减，2014年8月28日最后一针诺雷得后，2014年10月13日月经来潮，诉月经量中，色红，少量血块，经行腹痛不显。嘱患者测量基础体温，可备孕。2015年1月患者告知已孕。

5 小结

GnRH-α是目前治疗EMT最常用的药物，对于术后的患者能有效的消除残余病灶，较少复发。然长期使用对垂体-卵巢轴具有降调作用，可引起雌激素水平降低，引起一系列的围绝经期症状。故治疗当审证求因，标本兼治，恢复机体阴阳。时燕萍主任根据临床多年研究，采用补肾活血化瘀之法，灵活化裁，注意变通，随证加减，治疗多例EMT患者，收效良好[8]。因此，随着现代生活习惯的改变，EMT日渐高发，在寻求迅速去除病灶本身的同时，也应当注重术后调理，恢复机体的正常功能。

[1] 韩凤娟，田苗.桂枝茯苓丸对癥瘕(子宫内膜异位性疾病)治疗的评述[J].中医药信息，2015,32(3):124-126.

[2] 马小娜，闫军堂，任国辉,等.子宫内膜异位症中医病因病机的认识探讨[J].中医药学报,2012,40(3):63-66.

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江苏省中医药管理局支持项目(No.LZ13059)

陈香(1990-)，女，南京中医药大学硕士研究生，主要研究方向：中医妇科学。

时燕萍*(1956-)，女，教授，主要研究方向：中医妇科学。

2016-03-05

R249.8

A

1002-2406(2016)05-0026-03

修回日期：2016-04-01