临床药师参与支气管哮喘住院患者的药学监护

2016-01-27朱艳华马慧荣衣斯坎达尔乌马尔新疆哈密地区中心医院药剂科新疆哈密839000新疆哈密市陶家宫镇卫生院医务科新疆哈密8390

中国医院用药评价与分析 2016年3期

朱艳华，马慧荣，衣斯坎达尔·乌马尔(.新疆哈密地区中心医院药剂科，新疆哈密　839000; .新疆哈密市陶家宫镇卫生院医务科，新疆哈密　8390)

朱艳华1*，马慧荣2，衣斯坎达尔·乌马尔1(1.新疆哈密地区中心医院药剂科，新疆哈密839000; 2.新疆哈密市陶家宫镇卫生院医务科，新疆哈密839101)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.03.052

摘要目的:探索临床药师对支气管哮喘患者的药学监护，以促进临床合理用药分析。方法：选择哈密地区中心医院2014年9月间收治的1例支气管哮喘患者，对患者进行药学监护和合理用药分析。结果：药师根据支气管哮喘防治指南，结合掌握的药学知识、临床经验及患者实际情况制定有针对性的药学监护方案，可提高患者的临床疗效，降低不良反应发生率，促进药物地合理应用。结论：临床药师根据患者的具体情况进行相应的药学监护，可以提高哮喘控制率，促进临床合理用药。

关键词支气管哮喘；药学监护；合理用药分析

Pharmaceutical Care for Patient with Bronchial Asthma by Clinical Pharmacists

ZHU Yanhua1, MA Huirong2， Islandar·Umar1(1.Dept.of Pharmacy, Hami Central Hospital, Xinjiang Hami 839000, China; 2.Dept.of Medical , Xinjiang Taojiagong Township Health Center, Xinjiang Hami 839101, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To probe into the role of clinical pharmacists in the pharmaceutical care for the patient with bronchial asthma, so as to promote the analysis of clinical rational drug use. METHODS: One patient with bronchial asthma admitted into Hami Central Hospital in Sept. 2014 was selected to conducted the pharmaceutical care and analysis of rational drug use. RESULTS: According to the Guide for Prevention and Treatment of Bronchial Asthma, combined with pharmaceutical knowledge, clinical experience and the actual conditions of patient, the clinical pharmacists formulated a corresponding pharmaceutical care scheme which could improve the clinical efficacy, reduce the incidence of adverse drug reactions and promote the rational drug use. CONCLUSIONS: The provision of corresponding pharmaceutical care according to the actual conditions of patient by clinical pharmacists can improve the asthma control rate and promote the rational drug use in clinic.

KEYWORDSBronchial asthma; Pharmaceutical care; Analysis of rational drug use

支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患，这种慢性炎症导致气道反应性的增高，通常出现广泛多发的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、胸闷、气急或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，严重影响人们的生活质量[1]。本病尚无特效根治方法，但通过长期规范化治疗可以有效控制哮喘急性发作，减轻患者症状，防止发生不可逆气流受限地发生，使患者保持正常活动，改善生命质量，降低死亡率[2-3]。目前，我国治疗支气管哮喘的药物种类繁多，且给药方式各不相同，不正确的用药和治疗方法可导致哮喘反复发作，增加治疗费用，因此对支气管哮喘患者进行药学监护，保证临床用药的合理性显得十分重要[4]。本调查根据支气管哮喘住院患者的实际情况制定有针对性的药学监护，并对治疗药物进行合理性分析，现报告如下。

1病例资料

患者，男性，52岁，“因反复咳嗽、咳痰、发作性喘息3个月，胸痛2周”，于2014年9月4号入哈密地区中心医院(以下简称“我院”)进行治疗，患者3个月前无明显诱因出现咳嗽、畏寒发热、乏力、夜间盗汗咳嗽明显时胸闷气促、呼吸时胸痛明显，无咯血、鼻塞、流涕及咳痰。求治于当地卫生所，入院检查：体温38.5 ℃，呼吸22 次/min，心率72 次/min，血压(收缩压/舒张压)119/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，双肺底可听见干、湿性啰音，双上肢、双下肢轻度水肿，给予头孢曲松、替硝唑静脉滴注3 d，并给予激素治疗，患者体温恢复正常，但1 d后再次出现体温升高(39.5 ℃)。又就诊于当地县人民医院，血常规检查：白细胞计数(WBC)13.52×109/L，中性粒细胞百分比(N%)79%，给予左氧氟沙星、替硝唑等药物(具体不详)治疗，体温有所下降，但仍在38 ℃左右。1周后因受凉，患者出现气急、胸闷加重、咳黄白色黏痰等症状，转入我院进行治疗。既往史：应用硫酸沙丁胺醇气雾剂、茶碱治疗哮喘；对头孢氨苄过敏，表现为皮肤瘙痒、皮疹；吸烟史20余年，1日4～6支，不饮酒，无糖尿病、高血压病、肝炎、结核等病史，

2临床药师参与患者的治疗及监护

2.1入院查体及辅助检查

患者入院检查：体温38.1 ℃，呼吸21次/min，心率72次/min，血压119/70 mmHg，触觉语言正常，口唇颜色正常，双瞳孔等大等圆，存在光反射，两侧胸廓无异样、对称，听诊双肺呼吸有音粗，可听到哮鸣声，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，双肺底可听见干、湿性啰音，肝脾肋下未及，无反跳痛及压痛，双上肢、双下肢轻度水肿。血常规: WBC 13.52×109/L、N%79%，胸部CT显示双肺病变，考虑感染。支气管激发试验阳性，曾诊断为支气管哮喘。肺功能：一秒用力呼气容积(FEV1)83%，动脉血氧饱和度(SaO2) (吸空气)94%，动脉血气(吸空气)pH 7.37；动脉血二氧化碳分压(PaCO2)42 mmHg；血氧分压(PaO2)89 mmHg。入院诊断：支气管哮喘急性发作、肺部感染。

2.2主要治疗过程和药学监护

入院第1日，与患者进行沟通，确认其既往用药史及过敏史，综合患者的肝、肾功能检查结果，采集患者痰标本进行细菌培养及药敏试验，根据《支气管哮喘诊断和治疗指南》选择合适的药物进行治疗[5]，目的是控制患者临床症状、消灭病原菌。哮喘继发感染的病原菌以流感和(或)副流感嗜血杆菌、非典型病原体、肺炎链球菌以及病毒等多见[6]，患者外院抗感染一周，换药频繁且体温偏高，治疗效果不佳，故考虑用拉氧头孢进行治疗，以消除病原菌。拉氧头孢对厌氧菌及革兰阴性菌有较强的抗菌效果，对革兰阳性菌作用也较强，且不良反应相对较少，适宜治疗敏感菌引起的各种感染[7]。

哮喘急性发作时应早期应用足量糖皮质激素，对缓解患者气道阻塞具有重要作用，可有效抑制气道炎症，抑制患者的气道高反应，大大缩短哮喘的缓解时间。待患者病情好转(通常用药后3～5 d)可酌情改为口服或停用药物。目前，临床上治疗哮喘急性发作，多建议采用甲泼尼龙，其起效快、作用强，对水盐代谢影响小，且较为安全[8]。本调查中患者选用甲泼尼龙琥珀酸钠联合多索茶碱葡萄糖控制临床症状，并选择40 mg奥美拉唑预防应激性溃疡。奥美拉唑应采用100 ml的0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液进行稀释。因为葡萄糖pH=4时，具有较强的酸性，如应用过多的葡萄糖注射液来稀释，稀释液的酸性会很大[9]。相关研究结果表明，奥美拉唑稀释液pH<7时，极不稳定，pH在7.0～8.0之间时，虽然会有少量的降解，但较稳定[10]。故最后确定的治疗方案为：拉氧头孢2.0 g静脉滴注，每12 h给药1次；注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg静脉滴注，1日2次；多索茶碱葡萄糖0.3 g，静脉滴注，1日1次；奥美拉唑40 mg+0.9%氯化钠注射液100 ml，1日1次。

入院第2日，患者体温有所下降，但仍偏高(体温37.9 ℃)，并伴有咳嗽、咳黄白色黏痰、胸闷等症状，听诊双肺呼吸有音粗，可听到哮鸣声，双肺底可听见干、湿性啰音，血常规WBC 6.12×109/L。患者的治疗方案不变，加上吸氧治疗。入院第3日，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰情况减轻，胸闷、喘憋减轻，双肺底可听见少量干、湿性啰音，双下肢水肿情况有所改善，但双肺呼吸音仍较粗，可听到哮鸣声。再次进行痰细菌培养，未发现细菌生长，其治疗方案不变。入院第5日，患者咳嗽、咳痰、胸闷、喘憋等临床症状得到较大缓解，将注射用甲泼尼龙琥珀酸钠改为甲泼尼龙片口服，1次40 mg,1日1次，临床药师指导患者正确使用雾化吸入的方法。入院第7日，患者胸闷、喘憋等临床症状明显减轻，但仍有咳嗽、咳痰等现象，夜间睡眠不佳，听诊双肺呼吸有音粗，哮鸣声明显减少，双肺底干、湿性啰音有所减少，对痰液进行真菌培养，未检测到真菌，药师考虑为合并支原体感染，加用0.9%氯化钠注射液500 ml +注射用阿奇霉素500 mg，静脉滴注，1日1次，进行抗支原体感染治疗。阿奇霉素半衰期长，具有典型的抗菌素后效应，在停药72 h内仍能够保持有效的抑菌浓度[11]。患者停用甲泼尼龙片。入院第9日，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰、胸闷、喘憋等明显减轻，停用多索茶碱葡萄糖和奥美拉唑。入院第10日，患者体温正常，咳嗽、咳痰、胸闷、喘憋等明显减轻，在交代患者出院注意事项、出院后用药方法及不良反应等事项后，患者出院。

3讨论

3.1抗感染方案的监护

哮喘治疗一般不应用抗菌药物，但感染作为哮喘发作的诱因或并发症时需要联合抗感染治疗[12]。该患者有发热、咳嗽、黄脓痰症状，且血常规示WBC、N%增加，有使用抗菌药物的指征。在药物的选择上应该考虑以下因素：(1)抗菌谱覆盖常见病原菌，抗菌活性高，耐药率低；(2)药物在支气管黏膜和肺组织有良好的渗透性和组织浓度；(3)不增加气道炎症反应；(4)应用方便，不良反应小。结合患者的临床表现、用药复杂程度、参考支气管哮喘诊断和治疗指南及临床经验，首先怀疑为肺炎链球菌感染，故选择了可以覆盖上述病原的拉氧头孢作进行前期治疗、阿奇霉素进行后期治疗。

3.2吸入性糖皮质激素方案的监护

哮喘急性发作控制后，仍应坚持长期抗炎治疗，以防止再次发作[13]。长期控制用药首选吸入性糖皮质激素，其局部抗炎作用强，可直接作用于呼吸道，所需剂量小，且全身不良反应少。当气喘发作时可按需吸入沙丁胺醇气雾剂以缓解症状。在治疗过程中，药师还应指导患者正确使用干粉吸入器和气雾剂。目前，临床使用的吸入给药装置用途不同，种类较多，但主要分为两种：定量气雾剂和干粉吸入剂[14]，前者的使用方法为深呼气后，手揿气雾装置，同时吸气，然后屏气，再漱口；后者的用法为打开盖子，填充药物，深呼气后，让药物随着气流直接吸进肺内，然后漱口。药师需要给予介绍、示范等帮助患者正确使用此类药物，提高该药物的治疗效果[15]。

4结论

以本调查患者为例，临床药师通过临床经验及支气管哮喘的相关指南说明，对该患者进行了正确的用药治疗，并展开药学监护。通过药学监护，患者及家属对哮喘药物的不良反应、分类、用量和用法有了深入的了解，用药依从性较好，最终得到了较好的治疗效果，避免了不良反应的发生。

综上所述，药师对支气管哮喘患者进行药学监护和合理用药分析，对提高患者的临床疗效有重要意义，是有效治疗支气管哮喘疾病的重要环节，同时可协助临床医护人员提高药物治疗水平，提高哮喘控制率、减少再入院率，值得临床推广。

参考文献

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