卵巢癌复发肾上腺转移1例

姚 广,曲 波,谢占玲,刘爱民*

(1.吉林大学第二医院 妇产科,吉林 长春130041 ；2.甘肃省人民医院 妇产科,甘肃 兰州73000)



*通讯作者

卵巢癌复发肾上腺转移1例

姚 广1,曲 波2,谢占玲1,刘爱民1*

(1.吉林大学第二医院 妇产科,吉林 长春130041 ；2.甘肃省人民医院 妇产科,甘肃 兰州73000)

卵巢癌是妇科三大恶性肿瘤之一，发病率位于宫颈癌和宫体癌之后,但死亡率居妇科恶性肿瘤中首位。卵巢癌的转移以直接蔓延和腹腔种植为主 ,其次为淋巴引流扩散,血行播散较为少见，晚期及治疗后复发的患者可转移至肺、肝、脑等[1]。肾上腺转移癌常见的原发肿瘤依次是：肺癌，乳腺癌，胃肠道恶性肿瘤，恶性黑色素瘤，肾癌，甲状腺恶性肿瘤等[2]。而卵巢癌肾上腺转移非常罕见，国内无相关文献报道。国外文献报道较少，本文报道1例卵巢癌复发肾上腺转移患者的诊治及随访情况,并查阅相关文献，总结本病的临床诊治。

1 病历资料

患者女，65岁。2010年12月因卵巢癌于我院行肿瘤细胞减灭术、全面分期手术(全子宫、双附件切除术、盆腔淋巴结切除术、大网膜切除术、阑尾切除术)。术后手术病理分期：卵巢高级别浆液性腺癌ⅢC2期。术后给予紫杉醇联合卡铂静脉化疗6个疗程，临床达完全缓解，术后定期随访未见复发、转移。2014年6月复查，妇科彩超提示下腹部囊实混合性回声，2.0 cm×1.0 cm×1.0 cm。肿瘤标志物升高(CA125、HE4)，无腹水，临床考虑复发，给予紫杉醇联合卡铂方案静脉化疗3个疗程后全面评估，盆腔肿物消失、肿瘤标志物下降至正常范围、未见其他部位转移。6个月后复查未见复发、转移。后1年多未系统复查，2015年12月6日因间断腰部疼痛行盆腔CT检查提示左侧肾上腺区巨大肿块，大小约10.0 cm×10.0 cm×8.0 cm，不均质强化，腹膜后淋巴结增大，考虑转移癌所致。盆腔未见明显异常影像。入院辅助检查：CA125：406.2 U/ml(0-35 U/ml)，HE4：441.2pm

(1-150pm)。正电子发射计算机断层显像(PET-CT)检查：左侧肾上腺区巨大肿块，不均质强化，呈高代谢区，摄取值(suv)为4．6，考虑恶性肿瘤，腹主动脉旁淋巴结增大。经多学科讨论后诊断：卵巢癌复发肾上腺转移。于2015年12月29日于我院泌尿外科行手术治疗，术中见左侧肾上腺巨大病灶，累及肾门，肿瘤与左肾周围粘连较重，无法彻底分离，有肿瘤残余的可能，行左肾及左肾上腺切除术，腹主动脉旁淋巴结清扫术。术后病理诊断：(左侧肾上腺)恶性肿瘤，伴有大片坏死，结合免疫组化染色结果考虑为高级别浆液性癌转移，脉管内见有癌栓，肾门脂肪内见有癌浸润，输尿管断端、左肾实质均未见癌，腹主动脉旁淋巴结(2/2)见有癌转移。免疫组化染色结果:CK(AE1/AE3)(+)、Vimentin(+)、α-inhibin(-)、MelanA(-)、CgA(-)、Syn(-)、Ki67(阳性率70%)、HMB45(-)、SMA(-)、ER(-)、PR(少量+)、WT1(+)、CK7(+)、CK20(-)。术后2周再次行肿瘤标志物检查、盆腔CT(平扫加增强)检查、肝肾功能评估，CA125：78.3 ml(0-35U/ml)，HE4：105.4(0-150pm)，盆腔CT及肝肾功能未见明显异常。术后第15天始于我院妇科肿瘤病房行紫杉醇联合卡铂静脉化疗6个周期化疗，化疗3个疗程后肿瘤标志物降至正常范围，化疗结束以后遵医嘱每月随访一次，随访中复查彩超、CT、肿瘤标志物未见肿瘤进展，达临床缓解,现仍在随访中，随访中未见肿瘤进展。

2 讨论

国外研究报道，肾上腺转移癌的常见来源包括肺、肾、乳腺、胃肠道、皮肤(黑色素瘤)，其中肺非小细胞肺癌和乳腺癌肾上腺转移发生率分别为39%和35%[3]。卵巢癌肾上腺转移罕见，但国外有学者发现在肾上腺转移癌患者尸检病理发现5%为卵巢原发恶性肿瘤[4]。对于既往有卵巢癌病史或怀疑卵巢癌的患者，随访或检查过程中发现肾上腺占位需要考虑肾上腺转移癌的可能。诊断主要通过影像学，需排除其他恶性肿瘤肾上腺转移及肾上腺原发肿瘤。

复发性卵巢上皮癌的手术治疗价值尚有争议，但是对于有孤立性复发灶及转移灶，仍建议切除术。Einat etal[5]报道1例腹腔镜下成功行卵巢癌肾上腺转移孤立病灶切除术，术后2年随访中患者达临床缓解，无瘤生存。Patlas[6]报道1例晚期卵巢癌同时发生肾上腺及胰腺转移，诊断后未进行进一步治疗，患者2个月后死亡。Baron[7]报道1例发现初治卵巢癌发生肾上腺转移，剖腹探查行全子宫双附件切除、盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫，大网膜切除、阑尾切除，患侧肾上腺切除，术后病理证实原发肿瘤源于卵巢，术后给予环磷酰胺联合卡铂静脉化疗，并辅助放疗，患者于术后6个月死亡。从现有卵巢癌及其他恶性肿瘤肾上腺转移癌的临床文献分析，肾上腺转移癌的治疗主要包括手术治疗和非手术治疗，非手术治疗主要包括放射治疗和微创治疗。局限于双侧肾上腺的肿瘤，如果肿瘤可以彻底切除，可保留一侧的部分肾上腺，否则应切除双侧肾上腺，术后激素替代治疗[8]。若肿瘤侵犯一侧的肾，而对侧肾功能正常，可同时切除患肾[10]。

由于卵巢癌发生肾上腺转移非常罕见，目前无相关资料表明术后患者预后情况，但根据其他恶性肿瘤肾上腺转移癌手术切除的预后相关因素主要包括：原发肿瘤全身转移情况、原发肿瘤与其他转移灶的控制情况、原发肿瘤治疗与肾上腺转移的时间间隔、肾上腺切除术的手术时间、手术切缘是否存在肿瘤细胞、患者年龄、术后是否达到无瘤生存，而肾上腺转移癌的大小与预后无明显相关性[8,10]。

随着微创技术的发展，射频消融、冷冻消融、微波消融、放射治疗、化疗等逐渐应用于肾上腺转移癌的治疗，对于已失去手术机会的患者，可作姑息性治疗。虽然文献报道其安全有效[11]，但长期疗效及患者预后缺乏大样本临床病例验证[12]。卵巢癌发生肾上腺转移罕见,对于全身条件尚可，孤立性病灶仍建议手术切除。静脉化疗及靶向药物治疗在临床的应用日益广泛，虽然能够一定程度上延长患者生存期，但从其目前疗效来说，尚不能代替手术治疗[13]。

对于卵巢癌肾上腺转移癌术后辅助治疗，国外文献并无明确结论，具体应根据复发性卵巢癌治疗方案选择化疗、内分泌治疗以及分子靶向治疗。对于铂类敏感，可选用铂类单药化疗或联合化疗，对于铂类耐药者可建议患者做临床试验，化疗周期根据患者情况决定，一般需要监测肿瘤标志物的变化、胸部及盆腹腔影像学、肝肾功能等[1]。临床有研究表明[14]贝伐单抗可以作为复发性卵巢上皮性癌的靶向治疗药物，其联合化疗可以用于治疗卵巢癌，可显著提高其临床疗效，延长患者的无疾病进展生存时间和总生存时间。本文中该例患者术后给予紫杉醇联合卡铂静脉化疗6个周期后患者肿瘤标志物降至正常范围，无影像学残余病灶，达临床缓解，现仍在随访中。Baron[7]报道术后有肾上腺皮质功能不全表现，可根据患者情况给予激素补充治疗。

综上所述，卵巢癌肾上腺转移癌临床少见，对于卵巢癌或怀疑卵巢癌患者在随访或检查过程中发现肾上腺占位在排除其他恶性肿瘤转移或肾上腺原发肿瘤后，可考虑卵巢癌肾上腺转移，诊断肾上腺转移癌的主要手段还是影像学检查。对于可切除的孤立性卵巢癌肾上腺转移病灶，可选择手术治疗，提高患者生活质量及改善预后，若患者失去手术机会或者无法耐受手术治疗，可考虑采用体部立体定向放射治疗或微创消融或化疗等治疗。卵巢癌肾上腺转移癌术后仍需根据患者具体情况，选择化疗、分子靶向治疗、放疗等综合治疗方案，鼓励患者参与临床试验，密切随访。

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1007-4287(2016)10-1781-02

2015-08-06)