耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及其对万古霉素耐药的研究进展

程 欣，李晓鸥，刘晓峰，王子健，高 祥，孙宁宁，黄 颖，刘 宁*

(1.吉林大学第二医院,吉林 长春130041；2.吉林省肿瘤医院)



耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及其对万古霉素耐药的研究进展

程 欣1，李晓鸥2，刘晓峰2，王子健1，高 祥1，孙宁宁1，黄 颖1，刘 宁1*

(1.吉林大学第二医院,吉林 长春130041；2.吉林省肿瘤医院)

随着抗菌药物的滥用，细菌耐药现象日趋严重，尤其是革兰阳性致病菌，如金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌，并导致多重耐药菌株(如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，MRSA)的产生。临床上治疗MRSA的首选对策就是万古霉素。但是万古霉素的不合理使用，进一步导致耐万古霉素菌株或者万古霉素中介的菌株产生。所以鉴别MRSA和合理使用万古霉素对临床医生而言尤为重要。

1 MRSA

作为血源性感染最常见的细菌，金黄色葡萄球菌严重威胁病人生命安全[1]。多项临床研究结果显示金黄色葡萄球菌造成的极其沉重的医疗负担，发病率和致死率居高不下[2]。耐药菌株MRSA的出现增加了其治疗难度。MRSA 感染患病率和致死率均较高，美国CDC统计分析证实MRSA感染致死率高于ARDS、PD和谋杀[3]。

1.1 流行病学

MRSA于1961年首次发现[4]。如今革兰阴性细菌已经超过葡萄球菌成为院感的首要原因，MRSA仍在院感中占很大比重[5]。MRSA导致的感染和乙肝、艾滋被认为是世界三大感染性疾病[6]。MRSA为对半合成青霉素如甲氧西林、苯唑西林等的金黄色葡萄球菌系。MRSA对当下所有的批准使用的β内酰胺酶抗生素交叉耐药[1]。甲氧西林耐药产生原因是由于mecA基因编码的青霉素结合蛋白PBP2α的产生[1]。国内MRSA感染在80年代以前报道不多，MRSA约占临床分离株的5%，80年代中期约占24%，90年代迅速增至50%以上，但儿童医院中MRSA检出率低，约占金葡菌分离株的8.5%-23%[7]。2008年之前MRSA检出率呈上升趋势，最高为73.6%，之后逐渐下降，2010年为51.7%，2013年为45.2%[8]。在ICU中MRSA占金黄色葡萄球菌的比例较高，国内50.7%-92.3%，国外64.4%[9]。在王春梅等人所做的一项研究中[9]，825例危重患者感染共检出金黄色葡萄球菌216株，其中MRSA209株(96.8%)，并且2011年到2013年逐年上升。对MRSA使用青霉素，洛美沙星等14种抗菌药物进行耐药测试显示，排在前3位为青霉素、洛美沙星、苯唑西林，其耐药率分别为为100.00%,92.33%，90.48%；排在后3位分别为万古霉素、四环素、亚胺培南，其耐药率分别为0.00%，24.38%，33.82%。

除了对甲氧西林耐药，大多数MRSA对其他β内酰胺酶类抗生素同样耐药，但糖肽类抗生素对其有效。1980年，由于大范围的MRSA流行，对金黄色葡萄球菌感染(尤其是医院脓毒症)的经验用药在许多医疗卫生机构已经变为万古霉素[10]。

1.2 MRSA检测方法

临床检测MRSA方法包括头孢西丁纸片扩散试验，微量肉汤稀释法，琼脂稀释法，苯唑西林平皿筛选法，也可以用PCR扩增mecA或乳胶凝集试验测PBP2α。在房强所做的一项研究中[10]，60株金黄色葡萄球菌首先采用乳胶凝集法初筛出12株可疑MRSA。然后分别用头孢西丁纸片法与苯唑西林-盐琼脂筛选法均确定9株MRSA,最后将9株经过mecA-femB双重PCR法确定其中8株为MRSA,1株为MSSA。乳胶凝集法、头孢西丁纸片法、苯唑西林-盐琼脂筛选法和mecA-femB双重PCR法的检出率分别为20%,15%,15%和13%。其中mecA-femB双重PCR法最准确，但在临床检测中实施难度大；头孢西丁纸片法敏感性和特异性均较乳胶凝集法和苯唑西林-盐琼脂筛选法要高，虽说比起mecA-femB双重PCR法有一定偏差，但在临床上可作为MRSA检测的首选方法。

1.3 临床治疗措施

血培养阳性的金黄色葡萄球菌应该用经验性抗生素和积极的手术治疗化脓的感染病灶。在住院期间和其他医疗卫生机构感染MRSA导致多种很严重的医疗相关感染。由于交叉感染和其在人体中可以定植数月或数年使得情况恶化。MRSA定植的病人比甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌更能引起症状性感染。一旦MRSA进了医疗保健系统，体弱的患者,滥用抗生素和潜伏感染患者和不合理的预防措施等因素会导致耐药菌的传播和耐药。易感病人包括这些有严重疾患的人，尤其是这些最近手术或者使用医疗器材(如导尿管或支气管插管)和有隐性感染的病人。住院患者，尤其是ICU患者，比非住院患者有更高的感染率。在社区环境中MRSA的流行会影响医疗保健工作中MRSA的控制[1]。 在医疗单位之间和内部的预防措施包括改善手部卫生,积极培养监测,教育,改善环境清洁和MRSA感染的患者沟通。MRSA感染批准用药为万古霉素，利耐唑酮，达托霉素，替考拉宁，奎奴普丁，达福普丁和替加环素。万古霉素是MRSA感染的首选药。

2 万古霉素

由于耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)的出现，该药物历史，VRSA耐药机制，VRSA检测方法及预防措施值得重视。

2.1 万古霉素

万古霉素是由McCormick等人在印度尼西亚土壤中提取分离得到的抗革兰阳性菌的糖肽类抗生素，刚开始在临床上应用很少，仅用于治疗少数金黄色葡萄球菌引起的严重性感染[11]。上世纪由于金黄色葡萄球菌引起的感染发病率上升，该药才在临床广泛使用[11]。万古霉素1958年经美国食品和药物管理局批准临床使用。万古霉素的引入作为抗葡萄球菌药物在甲氧西林,头孢菌素和洁霉素等药物之后，与前述抗菌药物有明显毒副作用相比，其最初效果显著[12]。国外一项研究证实MRSA感染万古霉素治愈率为63.55%[13,14];国内一项研究MRSA感染患者治愈率为80.0%[15]。但其有一定的肾毒性，并且广泛使用易引起万古霉素耐药菌株的出现。糖肽类药物耐药现象1996年在临床分离的革兰阳性菌中首次发现[16]。异质性耐万古霉素金黄色葡萄球菌在我国已经出现(hVRSA)，湖南、浙江、广东、安徽等地的hVRSA检出率分别为0.75%,1.79%，2.61%和6.70%[17],经笔者查阅，我国尚未有VISA和VRSA的报道。万古霉素耐药性的增加，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和MDR-MRSA过度使用导致抗菌药物敏感性降低,这要求进一步的流行病学研究[18,19]。2006年CLSI将万古霉素药敏折点已经从<4 μg/mL，敏感;8-16 μg/mL，中介;>32 μg/mL,耐药修订为<2 μg/mL，敏感; 4-8 μg/mL，中介; >16 μg/mL，耐药[18,20]。

2.2 VRSA耐药机制

VRSA的耐药机制： 细胞壁增厚和肽聚糖交联不佳使万古霉素分子不能渗透入细胞。显微镜镜检发现耐药菌产生了大量的肽聚糖，厚的肽聚糖层出现在细胞壁中[21]。 有限的肽聚糖分子滞留在肽聚糖网中最后形成阻止万古霉素分子进一步渗透的物理屏障。VRE机制与其相同，D-Ala-DAla终端D-Ala的释放,形成链内的结合，抑制N-乙酰胞壁酸-乙酰氨基葡糖的合成的肽聚糖链增长反应(2002年在美国证实)[22]。

2.3 VRSA检测方法

VRSA检测参考方法有：K-B法，琼脂稀释法和肉汤稀释法，菌谱分析法，万古霉素联合β-内酰胺类抗生素筛选方法，还有K-B法和稀释法联合方法，多聚PCR方法，脑心浸液平皿筛选，流式细胞术，多位点系列分析(MLST)和多位点前后重复分析(MLVA)。其中琼脂稀释法和肉汤稀释法是美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)推荐的检测VRSA的参考方法。

2.4 使用万古霉素治疗前工作

由于耐药的出现，金黄色葡萄球菌感染变得越来越复杂[19]。它的地区差异性也取决于当地的抗菌政策，感染控制措施，研究时间和发病数量[19]。 我国检测细菌的方法是单个血培养，假阳性率比较高。原因有：在抽血过程中造成严重的污染，在抽血和血培养前的这段时间可能有杂菌污染。治疗MRSA等多重耐药菌由于耐药性的出现，抗菌药物越来越缺乏。所以临床医生在使用万古霉素前需要在微生物检验人员在实验室测定MIC进而确定万古霉素中介的菌株防止万古霉素耐药性出现。另外，所有临床微生物实验室应定期测试万古霉素对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的MIC。

3 MRSA及其他耐药菌株的治疗前景

多重耐药菌株之间的耐药性增加意味着治疗方案治疗空间有限[4],迫切需要有效的新型抗生素针对这些病原体[23]。糖肽类抗生素有一定的局限性：组织渗透有限；口服生物利用度低；治疗窗狭窄,需要监测血清药物的水平。为了克服这些糖肽类药物的缺点,需开发对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和其他MDR生物体的有效药物,根据药物的药代动力学性质和病人对药物的耐受性和安全性选择合适的治疗药物，并对感染病人进行监测和站点管理(医疗机构或门诊)[24]。达托霉素可以有效的治疗由于MRSA和MSSA菌血症导致的心内膜炎。利奈唑酮已被证明是一个治疗院内肺炎和复杂的皮肤和软组织感染有效药物，并且由于多重耐药菌一般是革兰阳性菌，所以作为口服剂，是社区治疗的理想药物。新药恶唑烷酮具有类似的潜力。替加环素，头孢吡普和头孢洛林组织渗透广泛,使治疗复杂的皮肤和皮肤结构感染的理想药物同时需要不断研究开发对抗MDR的革兰氏阳性菌的新抗生素。难治性感染的革兰氏阳性细菌如MRSA,VRE,VISA,VRSA和凝固酶阴性葡萄球菌的用药需谨慎[25]。

多种原因导致金黄色葡萄球菌感染率居高不下。MRSA的出现使得万古霉素成为首选。但是由于MRSA鉴定有误，或者敏感的MIC延时出现，万古霉素耐药性上升已经成为多重耐药菌治疗的一个难题。所以针对以上问题，一要增加MRSA鉴定的敏感性和特异性，尽可能减少万古霉素的使用，降低万古霉素的耐药率；二需要科研人员能研制出新的抗生素。另外，完善卫生保健措施和做好感染相关预防控制工作依然对临床防止耐药病原体的传播至关重要。

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国家自然科学基金(81472030)

1007-4287(2016)10-1785-03

2016-01-19)

*通讯作者