二乌龙马汤治疗寒湿型痹证验案举隅

王福林

(甘肃省第二人民医院风湿科，甘肃 兰州 730000)



二乌龙马汤治疗寒湿型痹证验案举隅

王福林

(甘肃省第二人民医院风湿科，甘肃 兰州 730000)

摘要寒湿型痹证因患者营卫气血失调，寒湿外邪杂至而成。以肢体关节冷痛、重着，痛有定处，屈伸不利，遇寒痛剧，得热痛减，或痛处肿胀为辨证要点。笔者以自拟二乌龙马汤加减治疗寒湿型痹证，可温经散寒、祛湿通络，每获良效。

关键词二乌龙马汤/治疗应用；筋痹/中医药疗法；腰痹/中医药疗法；骨痹/中医药疗法；经验

痹证是因感受风寒湿热之邪，经络闭阻，气血运行不畅，引起以肢体关节疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着，以及活动不利为主要症状的病证。《素问·痹论》云：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者也。”感受风寒湿热之邪，其中以风为主，常夹杂他邪伤人，如风寒、风湿、风热，或寒湿、风湿热等多邪杂感[1]。笔者采用自拟二乌龙马汤加减治疗寒湿型痹证，获得良效，现将临证治疗验案介绍如下。

1筋痹

患者，女，32岁，工人，2013年3月15日初诊。主诉：右手拇指抽掣、冰痛感约半年。患者于半年前因工作劳累过度及且受凉受潮，右手大拇指内侧抽掣疼痛较甚，同时右上肢疼痛，酸胀沉重，抬举困难，遇阴雨天加剧，触冰冷物或劳损则加重。近半月疼痛加剧，难以忍受。现症：右手拇指疼痛，拇指掌指关节内侧有压痛点并肿胀疼痛，难以屈伸；右上肢酸沉，疼痛，功能受限。舌质淡红，苔白腻，脉沉细。西医诊断：腱鞘炎。中医诊断：筋痹，辨证属寒湿阻滞、邪闭筋脉。治法：温经散寒，祛湿通络。方药：自拟二乌龙马汤加减。处方组成：制川乌9 g(先煎)，制草乌6 g(先煎)，桂枝12 g，羌活15 g，细辛5 g，威灵仙12 g，薏苡仁30 g，青风藤20 g，当归15 g，丹参20 g，木瓜30 g，秦艽9 g，地龙9 g，制马钱子0.6 g，白芍30 g，生甘草9 g。7剂，1 d 1剂，水煎服，分早、晚2次温服。同时配以中药外洗治疗。外洗方药组成：生川乌50 g，生草乌50 g，桂枝50 g，生艾叶50 g，细辛30 g，蜀椒20 g，伸筋草30 g，透骨草30 g，五加皮30 g，海桐皮30 g。煎液外洗手指患部及右上肢，1 d 1～2次。二诊(3月22日)：患者右手拇指肿痛有所缓解，患肢冰凉疼痛明显减轻，将口服方药中制草乌加量至9 g，仍配合外洗治疗，并点揉、推拿右手拇指痛点处，密切观察病情变化。治疗10 d后，患者右手拇指抽掣、疼痛基本消失，患肢疼痛缓解，但右上肢酸困无力。停中药外洗，上方减制草乌、制马钱子，加炙黄芪30 g、白术15 g，继服15剂，嘱忌生冷及刺激性食物，注意患肢保暖。半年后随访，患者诸症消失，右手拇指关节活动可。

按此筋痹是患者体虚，寒湿之邪客于筋脉，气血痹阻，致右手拇指抽掣、疼痛，筋急拘挛，关节屈伸不利。寒湿壅滞筋脉，寒主收引，经气不通，故筋急抽掣冰痛；湿邪重着粘滞，阻滞筋脉，故患肢酸胀沉重，屈伸不利[2]。方中川乌祛寒除湿、温经止痛，草乌搜风胜湿、散寒止痛，配桂枝、羌活、细辛、威灵仙以温阳散寒、通络止痛；薏苡仁健脾除湿，且甘淡渗泄马钱子毒性；青风藤为治风寒湿痹之要药，且舒筋活血；当归、丹参活血止痛；木瓜舒筋活络，为舒筋缓急止痛之要药；秦艽祛风湿，舒筋络，止痹痛；地龙利关节，通血脉，消瘀滞，疗痹痛，治寒湿痹痛时与川乌、草乌配伍则疗效较佳；制马钱子通络散结、消肿定痛，用于风湿痹痛和拘挛麻木疗效显著；白芍、甘草缓急止痛，且甘草能解川、草乌之毒性，尤以芍药甘草汤加大量木瓜舒筋缓急止痛，效佳。诸药合用，有温阳散寒、祛湿通络、活血止痛之效，配合中药外洗、点揉推拿，切中病机而获效。

2腰痹

患者，男，35岁，工人，2012年3月10日初诊。主诉：腰部冷痛、重着1年余。患者于1年前因劳累过度，又搬居寒冷潮湿新房，致使腰部冷痛、重着不适，转侧不利，逐渐加重，痛有定处，日轻夜重，遇寒痛甚，静卧痛不减。近半年来腰背部冰冷疼痛，活动受限。舌淡苔白腻，脉沉紧。X线示：腰椎顺列正常，生理弯曲略变直，腰3～5椎体前缘轻度骨质增生，各椎间隙无明显异常。西医诊断：腰椎骨质增生症。中医诊断：腰痹，辨证属寒湿痹阻、脉络不通[3]。治法：温经散寒，祛湿通络。方药：自拟二乌龙马汤加减。处方组成：制川乌9 g(先煎)，制草乌9 g(先煎)，桂枝12 g，威灵仙12 g，细辛4 g，独活20 g，金毛狗脊20 g，杜仲15 g，青风藤15 g，泽泻10 g，怀牛膝15 g，地龙10 g，制马钱子0.9 g，乌梢蛇10 g，白芍25 g，甘草9 g。1 d 1剂，水煎服，分早、晚2次温服。服药10剂，患者自感腰背部冰冷、疼痛明显减轻。将上方制川乌加至12 g(先煎)，继服15剂，患者自诉腰背部稍疼痛，冰冷基本消失，屈伸活动可，将二诊方增加骨碎补15 g、肉苁蓉12 g，嘱患者注意休息，调畅情志，避免风寒湿邪外侵。再治疗20 d，患者自感腰部稍困不适，余症状消失，停药，适当加强腰背部功能锻炼。1 a后随访，病已痊愈，活动自如。

按风寒湿外邪致痹，虽是杂至而病，然常有所偏盛，寒湿痹阻证即偏重于寒湿之邪为患。此案因平素劳损体虚，搬入新居后感受寒湿之邪，气血痹阻不通而发病，用一般散寒化湿之药，往往效果不佳，当用大辛大热温经逐寒、祛湿通络之二乌龙马汤加减化裁。方中川乌、草乌均能祛风湿、散寒止痛，二药合用，治诸药不能止之寒湿痹痛尤佳；桂枝温经通阳散寒，有横通肢节的特性；威灵仙祛风湿、通经络，治腰膝冷痛、骨节疼痛有较好疗效；细辛辛热窜透，有通阳散寒之功，对寒湿之邪阻滞经络，用之甚效；桂枝配细辛可治寒滞脉络的肢冷疼痛；独活善祛风湿、止痹痛，为治寒湿所致腰腿疼痛者之要药；金毛狗脊补肝肾，除风湿，治腰背酸痛、寒湿周痹，为治疗腰脊疼痛之引经药；杜仲温肾助阳、强筋壮骨、除湿止痛，用于治疗寒湿凝滞的腰脊酸痛，常配独活、怀牛膝等；青风藤祛风湿，通经络，且有镇痛之功；泽泻甘淡，功在利水渗湿消肿，且甘淡渗泄川草乌之毒性；牛膝可祛风湿、补肝肾、强筋骨、壮腰膝，但其偏补肾，为治疗腰痹的首选引经药；地龙通血脉、疗痹痛，若治寒湿痹痛常与川乌、草乌等药配伍；制马钱子消肿定痛，用于风湿痹痛疗效显著；乌梢蛇为虫类血肉有情之品，可搜风逐邪，通经络，止痹痛；白芍酸收敛阴，可防川、草乌之辛热，又可协同止痛；甘草调和诸药。全方合用，可使气血行而经络通，寒湿去而痹痛止，共奏温经散寒、祛湿通络之功。据临床所见，腰痹属寒湿痹阻证多见于素体肾阳虚衰者，故在应用散寒除湿药物的同时，常配以杜仲、金毛狗脊、淫羊藿等温肾助阳之品，疗效满意[4]。此外，需嘱患者注意防寒、保暖、避潮湿，以防止腰痹发生；同时慎起居，避免酒色过度、劳欲伤肾诱发本病。

3骨痹

患者，女，51岁，农民，2014年3月26日初诊。主诉：双膝肿痛约3年，加重1个月。患者3年前自感双膝肿胀疼痛，症状逐渐加重，以左膝关节为重，疼痛固定，有时痛如刀割，屈伸不利，昼轻夜重，怕风畏寒，阴雨天气加重，肢体酸胀沉重。曾在兰州某医院就诊，经检查诊断为膝关节骨质增生，给予抗风湿、抗骨质增生等对症治疗(用药不详)，疗效不佳。近1个月来，双膝小腿肿胀，冰冷疼痛较甚，行走活动时膝关节有弹响声。舌质淡红，舌体胖大，苔白腻，脉弦紧。实验室检查：红细胞沉降率 23 mm/h,类风湿因子15 IU/mL,抗链球菌抗体121 IU/mL,C反应蛋白 1.29 mg/L。CT检查示：双膝关节间隙变窄，髁间隆突变尖，胫骨平台内侧、髌骨下缘可见唇样增生。西医诊断：膝关节骨性关节炎。中医诊断：骨痹，辨证属寒湿痹阻、筋骨失养。治宜散寒除湿，强筋壮骨。方药：自拟二乌龙马汤加减。处方组成：制川乌9 g(先煎)，制草乌9 g(先煎)，桂枝12 g，细辛5 g，独活15 g，威灵仙15 g，骨碎补15 g，鹿衔草12 g，萆薢15 g，薏苡仁30 g，制乳香9 g，制没药9 g，川牛膝15 g，木瓜30 g，地龙9 g，制马钱子0.6 g，白芍20 g，甘草9 g(先煎)。10剂。1 d 1剂，水煎服，分早、晚2次温服。4月5日二诊：患者双膝关节肿痛明显减轻，屈伸活动较自如。将上方制川乌、制草乌、生甘草加量至12 g，且二乌同生甘草先煎1 h，后下余药。药汁口服，药渣热敷双膝，注意休息、肢体保暖。4月21日三诊：患者自诉膝关节及小腿冰冷疼痛基本缓解，稍有肿胀酸困不适感。上方减制草乌、制马钱子，加黄芪30 g、防己12 g，继常规煎服治疗。5月22日四诊：自感双膝及小腿肿胀疼痛基本消失，稍酸困不适，功能活动可，遇天气阴冷变化稍感冰困不适。继续如上治疗1个月，以巩固疗效。嘱勿过度劳累，慎起居，适当加强功能锻炼。1 a 后随访，双膝活动自如，未再复发。

按此证病邪以寒湿为主，寒性凝滞收引，经脉气血为邪所闭，故疼痛固定，有时如刀割；湿性粘滞，故双膝小腿肿胀沉重；寒湿均为阴邪，同气相求，故昼轻夜重，阴冷天气病势加重[5]。本案患骨痹3年之久，证属寒湿闭阻，筋骨失养，以二乌龙马汤加减守方治疗。方中制川乌定痛力缓而持久，制草乌定痛速效而不耐久，二药并用，则效速而持久，用于寒凝血滞、营气不通之痹证；桂枝、细辛、独活等温经散寒，通经止痛；威灵仙、骨碎补、鹿衔草祛风通络，强壮筋骨；萆薢、薏苡仁除湿消肿；乳香、没药二药合用，为宣通脏腑、疏通经络之要药，凡肢体关节诸疼痛皆能治之，有较好的消肿散瘀止痛作用；川牛膝性善下行，走而能补，可行血脉，消瘀血，祛风湿，用之通利关节而止痛，为治疗下肢的首选引经药；木瓜具舒筋活络、化湿和中之效，配牛膝治风湿痹痛，配乳香、没药治湿滞气阻或膝脚筋急；地龙咸寒降泄，又善走窜，可通血脉、疗痹痛；制马钱子具活血通络、消肿止痛等功效，张锡纯谓其“开通经络，透达关节之力，达胜于他药”；芍药、甘草缓急止痛，药简效专，方证相符，而取良效。方中川草乌均为有毒性之品，临床应从小剂量开始，逐渐加量，并配生甘草先煎1 h 以减轻其毒性。

4参考文献

[1]吴勉华，王新月.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社，2012：427-428.

[2]王福林.痹病验案精粹[M].兰州：甘肃科学技术出版社，2010:125.

[3]娄玉钤.中医风湿病学[M].北京:人民卫生出版社，2010:202-205.

[4]高立珍，孟彪.赵和平教授辨治骨关节炎经验[J].风湿病与关节炎，2015，4(7)：47-48.

[5]娄多峰.娄多峰痹证治验[M].北京:中国医药科技出版社，2013:96-99.

(编辑陶珠)

文章编号:1001-6910(2016)05-0055-03·临床经验·

中图分类号:R255.6

文献标志码:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.05.27

作者简介

王福林(1966-)，男(汉族)，甘肃平凉人，主任医师，硕士研究生导师，甘肃省名中医,主要从事中医临床工作，研究方向为风湿病的中西医诊治和临床研究。

收稿日期：2015-11-16；修回日期：2016-03-07