彩超用于诊断剖宫产瘢痕妊娠的临床价值

王荣华

彩超用于诊断剖宫产瘢痕妊娠的临床价值

王荣华

目的总结彩超诊断剖宫产瘢痕妊娠(CSP)的重要临床价值。方法38例早孕患者,均采用彩超进行诊断,分析其临床价值。结果36例患者诊断为剖宫产瘢痕妊娠,2例诊断为陈旧性剖宫产瘢痕妊娠；21例在本院治疗并确诊,17例患者到其他医院就诊,随访,13例确诊,4例随访流失无果。声像图表现为36例为妊娠囊型,2例为不均质团块型。结论彩超是剖宫产瘢痕妊娠的重要检查方法。

彩超；早孕；诊断；剖宫产瘢痕妊娠

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy)是剖宫产术后的并发症之一,剖宫产瘢痕子宫形成后,再次妊娠时胚胎种植在瘢痕处的风险明显增高,发生CSP后尽早确诊很重要。作者回顾性总结分析2008年9月～2015年9月在本院门诊就医的38例CSP的超声诊断,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年9月～2015年9月来本院门诊就诊的38例早孕患者,年龄25～39岁,平均年龄33.3岁,停经天数38～74 d,均有剖宫产史：1次27例,2次10例,3次1例。20例临床表现为阴道不规则出血,18例无阴道出血；38例患者尿液HCG检测显示为阳性或弱阳性,血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)值显示均为增高,与实际孕周基本符合。

1.2 仪器与方法 GEV730和Sonoscape SSI-6000彩色多普勒超声诊断仪,经阴道超声探头频率7.5 MHz,经腹部超声探头频率3.5 MHz,重点观察妊娠囊或包块的位置,与子宫瘢痕处的关系,测量妊娠囊或包块的大小、形态及血流分布情况,了解宫腔及宫颈等情况。

2 结果

2.1 36例患者诊断为剖宫产瘢痕妊娠,2例诊断为陈旧性剖宫产瘢痕妊娠。本院治疗21例,6例经过甲氨蝶呤加米非司酮治疗后,在彩超引导下行清宫术；7例经过甲氨蝶呤加米非司酮治疗后行宫腔镜取胚术；6例行开腹取胚加瘢痕修补术；2例陈旧性CSP是外院误诊的病例,行开腹取陈旧性妊娠组织加瘢痕修补术。外院就诊17例,除4例随访流失无果外,剩余13例患者治疗方法：3例甲氨蝶呤加米非司酮治疗后彩超引导下行清宫术,5例甲氨蝶呤加米非司酮治疗后行宫腔镜取胚术,2例子宫动脉栓塞术后彩超监测下刮宫,2例开腹取胚加瘢痕修补术,1例行腹腔镜妊娠病灶切除加子宫修补术。

2.2 38例患者超声声像图特征：①妊娠囊型36例为CSP,妊娠囊位于子宫瘢痕处,导致子宫峡部膨隆,肌层变薄或肌层显示不连续,妊娠囊与子宫峡部肌层分界不清,宫颈显示基本正常形态,子宫峡部肌层与妊娠囊间有较丰富血流信号。②不均质团块型2例(病史：在外院行人工流产术后,阴道持续不规则出血,量时多时少,血β-HCG值下降不明显),为陈旧性CSP,子宫下段可见不均质团块,与子宫肌层分界不清晰,团块处子宫肌层回声不连续,肌层明显变薄,有的仅残存浆膜层,子宫下段明显增大膨隆,此处内膜显示不清,彩色多谱勒表现(CDFI)显示,团块内血流信号丰富,不均质团块与子宫前壁肌层之间血流信号也十分丰富。

3 讨论

CSP一种特殊类型的异位妊娠,有报道其发生率0.45‰［1］。随着剖宫产的逐年增加,CSP发病率也在逐年增长,病因至今尚未阐明。CSP分为两种类型：①孕囊种植于剖宫产瘢痕处,向宫腔内及宫颈峡部生长,称为内生型。②绒毛种植于瘢痕处的裂隙中,向腹腔内生长,称为外生型。谢幸等［2］研究认为对CSP诊断的敏感性和准确性优于超声。不过CSP临床很少使用核磁共振成像(MRI)常规检查。彩超的优点是操作方便,简便易行,可多角度多切面反复检查,无创伤,横向资料丰富,可以腹部超声和阴道超声对照检查。如果诊断有难度,可加做四维阴道超声,具体体现子宫瘢痕处与妊娠囊的关系,以及妊娠囊着床的部位,是目前本院常规测量妊娠囊与剖宫产子宫瘢痕距离的方法。陈旧性CSP与CSP鉴别诊断重点是：陈旧性CSP病史长,有人工流产史,人工流产后阴道不规则出血,有时伴腹痛,复查血β-HCG值下降不明显；阴道超声检查声像图表现为子宫下段可见不均质团块,回声强弱不均匀,团块处子宫肌层回声不连续、明显变薄,甚至缺失,子宫下段内膜显示不清,子宫下段明显膨隆突出,团块与子宫肌层分界不清晰,CDFI显示团块内及团块与子宫前壁肌层之间血流信号丰富。关于鉴别诊断,CSP易被误诊为宫颈妊娠或难免流产。宫颈妊娠声像图表现：在宫颈管内可见妊娠囊,妊娠囊内如果见卵黄囊,可以确诊。CDFI显示宫颈肌层血管扩张,血流异常丰富。难免流产病史有阴道不规则出血(病史很重要),声像图特点：宫腔内妊娠囊变形、下移,可见下移至子宫瘢痕处或者宫颈管内,胚胎无胎心搏动,宫颈大小可正常,宫颈内口开放,子宫瘢痕处或宫颈肌层无低阻的滋养血流信号［3］。对于经验丰富的超声医生,CSP与宫颈妊娠及难免流产不难区别。CSP的诊断应具备以下条件：①有剖宫产史；②有停经史,伴或不伴阴道不规则出血；③尿HCG显示阳性,血β-HCG值增高,增高幅度与实际孕周基本符合；④彩超发现妊娠囊着床于子宫瘢痕处,子宫肌层明显变薄或缺失；⑤瘢痕部位妊娠囊血流灌注良好；⑥“滑动器官征”阴性。其中①②③是诊断的前提,④⑤⑥是超声诊断的重点。

综上所述,彩超(特别是阴道彩超)能够清楚地显示妊娠囊或不均质团块的位置、与切口关系、以及子宫前壁肌层血流分布的状况,更准确测量瘢痕处肌层厚度,是早期明确诊断CSP的最佳检查手段之一,若二维阴道超声诊断有困难,加做四维阴道超声,便于明确诊断。CSP的确诊对于指导临床制定治疗方案有重要意义,对保守治疗者亦可动态观察病灶的变化。越早做出诊断,对患者的伤害越小。所以彩超应用于诊断CSP具有临床价值

［1］殷丽丽,杨清.剖宫产瘢痕妊娠研究进展.中国实用妇科与产科杂志,2015,31(4):361-365.

［2］谢幸,苟文丽.妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社,2014:58.

［3］姜玉新,张运.超声医学高级教程.北京:人民军医出版社,2013:313-315.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.12.059

2016-03-29］

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