30例髋关节结核误诊患者临床分析

王艳 董白石 王宇彪 李秋红 赵艳芳

30例髋关节结核误诊患者临床分析

王艳 董白石 王宇彪 李秋红 赵艳芳

目的探讨髋关节结核误诊的原因。方法30例髋关节结核患者被临床误诊为股骨头无菌性坏死10例,误诊为类风湿性关节炎14例,误诊为化脓性关节炎6例,均行髋关节结核病灶清除术,观察其误诊的原因及临床治疗结果。结果30例患者均临床治愈,最早4例至随访结束8.5年,未复发。术后4例伤口在2个月内延期愈合,4例合并窦道者6个月闭合痊愈,6例股骨头头颈部不规则吸收。患者均未做关节固定术,术后2个月由患肢适当制动,3个月后或结核静止稳定后,开始适当活动进行功能练习。除8例股骨头破坏、吸收较重负重能力较差,髋关节屈曲40～60°,余患者屈髋均＞80°,步态稍有异常。结论髋关节结核要早期诊断,以免误诊,延期治疗,病情加重给后期治疗带来一定难度,丧失最佳治疗时机造成髋关节功能丧失,给工作和生活带来不便。

髋关节结核；误诊；原因

髋关节结核在临床上并不少见,发病率近年有增长趋势,且有临床及X线片表现不典型,从而给早期诊断带来一定困难。本院自2001年1月～2010年12月收治髋关节结核患者30例,均由外院以不同诊断转来本院求治。其中多数患者已发展为晚期髋关节结核,股骨头及髋臼破坏比较严重,给后期临床治疗带来一定困难。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2001年1月～2010年12月收治的30例髋关节结核患者,男16例,女14例,左侧髋关节8例,右侧髋关节22例,年龄1.8～50.0岁,成人平均年龄24.8岁(儿童6例)。病程4～32个月,被误诊为股骨头无菌性坏死10例,误诊为类风湿性关节炎14例,误诊为化脓性关节炎6例。伴有窦道4例,营养状况差者2例,余营养状况均良好。步态跛行24例,髋关节轻度肿胀16例,无明显肿胀14例,髋关节疼痛严重者12例,患有股四头肌明显萎缩28例,不明显2例。膝上10cm处周径比健侧差0.8～6.0cm,平均相差2.6cm,患肢较健侧短缩20例,OT试验30例均阳性(+),抗“O”及RF均阴性(-),血沉(ESR)：正常8例,增快22例(45～132mm/h),入院时体温＜37.5℃14例,患侧髋关节活动度明显受限；屈髋均在40℃以下。

1.2 影像学检查 全髋关节结核20例,X-ray资料：骨盆平片可见股骨头及髋臼轮廓严重破坏,股骨头不同程度吸收残缺,髋关节间隙狭窄模糊不清,呈“虫蚀样”改变,且有死骨形成伴斑点样钙化影。早期滑膜结核10例：可见髋关节间隙明显狭窄,关节囊影饱满,髋臼及股骨头边缘不整,毛糙不清,软骨及软骨下组织均有不同程度破坏伴头、颈部广泛骨质疏松。

1.3 治疗方法

1.3.1 药物及手术治疗 所有患者在全身支持疗法、抗痨药物等常规治疗基础上,结合国内吴启秋［1］提出利福喷丁(RFT)在结核短程化疗应用及行髋关节结核病灶清除术。术中切开关节囊,首先术中切开关节囊,充分显露用刮匙清除骨病灶。如骨质缺损较大,可考虑髂骨植骨。若病灶为位于髋臼窝上缘、股骨头的单纯骨结核,则同早期全关节结核应进入关节清除病灶。清除物质送病检与临床鉴别诊断,清除病灶同时冲洗伤口彻底及局部抗痨用药［2］。

1.3.2 术后护理 术后伤口Ⅰ期愈合好后,即可在不负重情况下,适当加强床头股四头肌功能恢复练习,防止肌肉废用性萎缩。根据患者病情及治疗进展,逐渐增加患者功能锻炼强度,使患者逐步恢复患肢功能。功能锻炼强度要逐步增加,切不可操之过急,造成副损伤。

2 结果

30例患者住院后经正规抗痨治疗2周后行髋关节病灶清除术,术后继续抗痨治疗6～18个月,均临床治愈,最早4例随访至结束8.5年,未复发。术后4例伤口在2个月内延期愈合,4例合并窦道者6个月闭合痊愈,6例股骨头头颈部不规则吸收。患者均未做关节固定术,术后2个月由患肢适当制动,3个月后或结核静止稳定后,开始适当活动进行功能练习。除8例股骨头破坏、吸收较重负重能力较差,髋关节屈曲40～60°,余患者屈髋均＞80°,步态稍有异常。

3 讨论

随着结核病总发病率近年来回升趋势,髋关节结核发病率亦有增加。髋关节结核发病率在全身与结核病中居第三位,仅次于脊柱及膝关节［3］,而且该病有很高的致残率,可使软骨及软骨下组织均有不同程度破坏伴头、颈部广泛骨质疏松。股骨头及髋臼破坏比较严重,给后期临床治疗带来一定困难。

由于髋关节处于软组织深层,抗生素及止痛药物等广泛应用。人们生活水平提高,营养状况好,早期临床症状及体征表现多不典型,未引起临床医生重视。结合临床病史、表现及体征,以及影像学、化验检查等有关资料。根据各类疾病特点,与股骨头无菌性坏死、类风湿性髋关节炎、化脓性关节炎等疾病相鉴别,从而减少误诊,早期明确诊断,有利于治疗和病情恢复。本组患者均来自基层,由于医疗条件差,没有专科医生,使求治患者得不到正确的诊断,误用其他药物,拖延加重病情,给予后期治疗带来一定困难［4］。多数患者没有经过正规抗结核治疗,病情延误已发展为晚期髋关节结核,股骨头及髋臼破坏比较严重；部分患者被迫做髋关节融合术,造成患肢肌肉萎缩,严重影响患肢功能。

早期髋关节滑膜结核患者病灶彻底清理后,关节骨质破坏少,结核静止期,牵引3周后可以保持功能练习,不一定要做髋关节融合。手术关健彻底清除病灶。清除物质送病检与临床符合。清除病灶同时冲洗伤口彻底及局部抗痨用药。早期髋关节滑膜结核,注意保留髋关节功能,术后早期即可在不负重情况下,适当加强床头股四头肌功能恢复练习,防止肌肉废用性萎缩。根据患者病情及治疗进展,逐渐增加患者功能锻炼强度,使患者逐步恢复患肢功能。

虽然随着人们生活质量提高,但考虑晚期髋关节结核骨质破坏严重,易复发,不稳定等的特点,可以行髋关节融合术。等本病彻底治愈后,必要时,也可行人工关节置换手术治疗,术后严格进行功能锻炼,也能够收到良好效果。髋关节结核要早期诊断,以免误诊,延期治疗。病情加重给后期治疗带来一定难度。丧失最佳治疗时机造成髋关节功能丧失,给患者工作和生活带来不便。晚期髋关节结核,股骨头及髋臼破坏比较严重,部分患者做髋关节融合术后,造成患肢肌肉萎缩,髋关节屈曲范围局限,严重者＜40°,严重影响患肢功能。病灶清除不彻底,植骨不稳定,是中、晚期结核复发的主要原因,所以彻底病灶清除是手术治疗的主要关键。

早期髋关节滑膜结核年轻患者,可以适当保留髋关节功能,晚期髋关节结核患者可以行髓关节融合术。结核全愈后,必要时可行人工关节置换手术。术后严格进行功能锻炼,也能够收到良好效果。同时,髋关节结核要早期诊断,以免误诊,延期治疗。

［1］吴启秋.脊椎结核病诊断与治疗的几个问题.中华结核和呼吸杂志,2008,31(2):85-87.

［2］胥少订,葛宝丰.实用骨科学.第2版.北京:人民军医出版社,1999:1163-1167.

［3］郭巨灵.临床骨科学(第二册).北京:人民卫生出版社,2004: 37-38.

［4］吴阶平,袭法祖.黄家驷外科学.第5版.北京:人民卫生出版社,1996:2369-2371.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.12.058

2016-03-09］

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