我国药房托管模式探索

张静姝，任秋霞，田丽娟

（1.沈阳药科大学工商管理学院，辽宁沈阳110016；2.中国人民解放军第三 二医院，北京100039）

我国药房托管模式探索

张静姝1，2，任秋霞2，田丽娟1

（1.沈阳药科大学工商管理学院，辽宁沈阳110016；2.中国人民解放军第三 二医院，北京100039）

目的探讨我国医院药房托管模式的现状与对策。方法采用文献研究和比较分析的方法，总结我国各地区不同药房托管模式的运行状况，并对药房托管的利弊进行分析。结果我国部分地区试行了不同模式的药房托管，实现了所有权与经营权的分离，为进一步探讨医药改革提供了宝贵经验和有益的参考，但仍有许多问题亟待解决。结论药房托管需要国家相关配套支持政策的出台和管理体制的不断跟进。

药房托管；医药分家；医院药房

“看病难，看病贵”等问题始终为当今医改亟需面对和解决的难题，医院药房面临前所未有的压力。各级政府卫生主管部门及相关医药经营企业积极探寻破解之道，为调整当前药房的管理方式进行了有益地探索。药房托管是指医疗机构通过契约形式，在药房所有权不变的情况下，将其药房交给既有较强经营管理能力又能承担相应风险的医药企业进行有偿经营和管理［1］。药房托管的主要目的是促进医药分开，杜绝医药领域商业贿赂等不正之风，降低药价，缓解“看病难，看病贵”等难题［2］。自2001年三九药业集团进驻广西柳州中医院等7家医院以来，我国医院药房托管已经历了15个年头，托管道路曲折前行，有经验，亦有教训［3］。迄今，各时期、各地区所进行的药房托管尝试，在药房所有权、经营权、使用权、管理权、人事权、利益流等方面尽管做法类似，但各有特点。

1　药房托管发展模式

1.1柳州模式

2001年6月，三九药业集团与广西柳州市中医院等7家医院订立药房托管契约。这是我国药企与医院合作的首次尝试，形成了药房托管的“柳州模式”。该模式下，医院药房的所有权、经营权、监督权分离，即医院保留药房所有权、药房行政权和人事权；三九药业集团负担药房经营、员工考核及薪金发放等管理工作，同时按照托管协议把经营利润按约定比例返还给医院，保障医院来源于药品经营收入的水平不变。三九药业集团凭借自身的企业运作优势，在一定程度上遏制了药价过高的局面，同时也满足了医院和自身的利益，药房托管取得了积极效果。该模式运行3年，迈出了我国“医药分开”的第一步，取得了一定经验，但由于托管方资金链出现问题而未能推进。

1.2南京模式

2003年8月，南京市开启医院药房托管试点工作，以“两权分离”（所有权与经营权分离）和“三个不变”（药房的产权不变、职能不变、人员身份不变）为特色。即托管企业仅负责药房人员的排班、考勤、薪金福利发放等管理工作，但无人员任免权；并根据双方协议规定，作为托管企业的南京医药股份有限公司需将药房经营收入的40%返还给医院［4］。经过1年多的实践，这种以政府为主导的托管模式在全国部分地区得到推广［5］，逐步形成了医院药房托管的“南京模式”。虽然取得了一定成效，但由于托管企业不但要保障医院药品的销售利润和药房工作人员的薪酬福利，还要承担药房的日常管理费用，因此企业负担明显增加，最终因成本问题，该合作模式也走向流产。

1.3苏州模式

2004年3月，苏州市4家卫生院改革试点拉开了苏州市药房托管的帷幕，2005年发展到1家区医院和所有县级医院，到2010年药房托管已颇具规模，市级医院全部托管。此外，数家民营医院也加入到托管行列［6］。“苏州模式”是针对中小医疗机构而形成的一种尝试，医疗机构拥有药库所有权，将药房部分经营权（供应权、采购权）交付给托管企业。市政府成立药房托管管理部门，制订政策，试点推行，协调部门关系，保障药房托管的顺利进行。医院为获得最大利益，在政府部门监督下，根据自身需求从众多招标企业中选择托管公司，充分体现了市场化模式，公平、公开竞争。《药房托管用药基本目录》的出台，约束了医生用药，牵制了药品采购，规范了药品价格，维护了竞争秩序。

1.4康美模式

2014年初，康美药业股份有限公司公告称，公司已取得广东、吉林、辽宁3省共81家医院的药房托管权。这些医院药房用药全部由康美药业集中配送和供应，合同期限多数达20余年。其中，康美药业与广东普宁等地的9家医院的药房托管模式为：医院药房由康美药业统一经营和管理，医院提供用药目录，所用药品由康美药业统一供应、集中配送；药房的所有权、职工身份职能、绩效及薪金发放方式均不变。截至2015年8月，康美药业已与全国200余家公立医院签订药房托管协议书［7］。

1.5湖北模式

2014年11月，湖北省卫计委、湖北省工商局、湖北省物价局等6个部门联合出台了《关于加强全省公立医院药房托管工作管理的指导意见（试行）》。主要内容为：双方达成托管协议后，托管企业要向医疗机构缴纳一定保证金，最多不超过医疗机构上年度药品销售总额的10%；对药房托管后产生的药品利润，托管双方在合同中明确划分。以上规定遭到了湖北省医药商业协会和89家医药经营企业的联名反对，反对方认为，这种协议使医院利润仍然变相来自药品的经营收入，明显与医改破除“以药养医”的初衷相悖；同时，还造成了大企业的行业垄断，破坏了公平、公正的市场竞争秩序。2015年1月，湖北省药房托管项目宣布流产［8］。

2　取得的有益经验

2.1对国家“医药分开”政策的积极影响

“以药养医”是特殊时期医院生存与发展的一种常见手段，现阶段的药品收入已占医院总收入的一半以上。为控制虚高的药价，2009年国务院发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，应深化医药卫生体制改革，以人为本，立足国情，逐步推进公立医院改革。但如果将医院与药房进行简单的“一刀切”，则很可能出现许多问题，如果政府财政不能及时填补医院的资金缺口，则医院的日常医疗业务势必会受到严重影响，进而影响医务人员情绪，间接埋下医疗质量下降的隐患。因此，药房托管是医院与药房暂时分离的一种过渡阶段，既可避免直接剥离药房对医院造成的较大影响，又可为彻底实施医药分开积累经验，并打下坚实基础，有利于实现国务院医药分开的长期发展目标。

2.2对医院患者的积极影响

药房托管前，部分患者为了节省药费，选择拿着医院处方到药价便宜的社会药房购药，造成医院处方流失严重。药房托管后，医院药房由药品经营企业直接进驻，减少了一个流通环节，药品进价降低，且能根据市场情况及时调整药价，使患者在医院得到专业医疗服务的同时，有机会享受到低于同级医院或平价药房的药价。此外，药房托管后，少了“医药代表”这一中间环节，可以杜绝医生靠开“大处方”暗中拿回扣的现象，切实降低了药品费用。

2.3对医疗机构的积极影响

药房托管对医疗机构而言是一条“多赢”之路，体现在以下三方面：一是医药购销行为得以规范。目前，药价虚高的主要原因是药品购销环节多，药企、代理商、医疗机构、医生等环节逐级加利，造成了“药价高、处方大”的畸形状态。药房托管后，由托管企业统一采购，切断了药企或代理商与医疗机构之间形成的药品“利益链”［9-11］，使得医药成本降低、用药费用减少、患者负担减轻，有利于医院院风好转及医药购销市场的规范。二是医院运行成本降低。实施药房托管后，原有药品采购成本、药房人员工资、设备养护费用等均转移给托管企业，极大地减轻了医院的经营负担，节约出的资金可用于医院建设。三是医院管理效率攀升，药学服务水平提高。托管方在药品经营方面有丰富的管理经验，合理分配医院药剂科采购、库管、物流配送等相关人员的工作，保证了药房管理工作的精细化和专业化，提高了医院药事工作的效率。由托管方完成药品供应链上属于物流类的职能，药学专业人员工作重点转向临床药学服务，以提高医院整体诊疗服务水平，促进医院药学由“以药品供应为中心”向“以患者为中心”的现代药学服务模式转变。

2.4对药品生产和经营企业的积极影响

药房托管后，药品采购业务全部由有市场优势的托管企业统一完成，可保证药品质量及控制药品进价。医院药房托管模式的健康发展，会促使药品经营企业的实力增强和规模扩大，生产企业数量将进一步减少或导致新一轮的优化重组。在托管模式约束下，生产企业必须拥有高质量、强疗效的药品，才能赢得更加稳定的市场；通过快速、有效地了解终端客户的产品需求和质量信息等，以减少生产的盲目性，更有利于快速研发出有广阔市场前景的新产品，可使药品生产企业省去大笔广告费和公关费，从而降低药品成本，让利于患者。

3　存在的不足与对策

3.1医院对药品的监管力度需要保障

医院药房托管后，医院的药事管理委员会（组）只负责确定本院药品处方集内的品种，医院行政部门也只是通过信息系统了解医生药品处方情况和控制药占比等级，而药品的供应、贮存、质量和价格则全部由托管企业负责管理，医院对药房的监管力度会有所降低。因此，建议作为医疗主体的医院方面，应保留自己对托管药房所有药品质量审核与监督的权力，与托管企业一起完成对所经营药品的“双重监管”，从而确保用药安全。

3.2药品质量及供货渠道的保证

企业托管医院药房都是以营利为主要目标，这使药房托管在实际操作中遇到不少困难，药房托管的宗旨是“优化药品供应链”和“压缩灰色收入”［12］。由于托管公司基于自身利益考虑，恐会在药品进价上做文章，故药品质量面临挑战，尤其是利润低的品牌药很可能被进价低、毛利高的非品牌药替代。同时，为了降低库存成本，对于临床需要但盈利空间小的药品，托管企业往往不愿备货或少备货［13］，这将影响供货的及时性与连续性。因此，在医院与药企签订托管合同时，应强调药品质量与及时供货的重要性和严肃性，托管企业必须保障临床用药的及时性与可靠性。

3.3规避临床药学服务降低的风险

药房托管后，大多数医疗机构临床药学服务整体水平会大幅提高，但仍有一些托管企业为了降低运营成本，故意削减临床药师的福利待遇，裁撤药学人员编制，聘用相对廉价的非专业销售人员来顶替，把医院药房彻底改造成单纯的社会药店，这样会大大降低对患者用药咨询和指导服务的质量［14］。因此，医院应保留对临床药师的设置权和督导权，确保托管后药房的药学服务功能不被削弱，并对日常用药过程中出现的异常现象保持足够警惕，以保障广大用药患者的药学服务质量。

3.4警惕新型垄断和医药腐败

在某种程度上，药房托管仅是使药房易主，原有利润来源没有从根本上改变。药房托管后，医院与托管企业间的利益分配方式主要有3种：一是固定利润基数，超过固定基数便归托管方；二是固定托管费用比例，利润按双方协订的比例分成；三是不固定托管费用，即以税前利润为基数再共同协商分配比例［15］。双方都追求利润，而最终损害的还是患者的利益。药房托管后，仅凭一家医药企业供货，容易造成垄断局面。另外，与托管前相比，追求利益最大化和药品间接消费的特点无本质变化，流通领域的药品同样是通过医生的处方销售给患者，利益链的模式可能会从“医药代表-医院-医生”转为“医药公司-医院”，医院和托管企业的利益紧密相连，从而导致医院与托管企业间发生更加隐蔽的利益输送现象。因此，药房托管的广泛实施亟需相关配套医药管理政策的出台支持，时刻警惕新型垄断的形成和医药腐败的继续。政府可考虑对医院进行一定额度的经济补偿，来抵消医院药房托管后带来的有关损失，从而削弱医院对药物利润的追逐程度。

4　结语

药房托管作为医药卫生体制改革的一种有益尝试，历经萌芽、发展、停滞、复苏的曲折过程，在如今“从一家到多家，由一地遍全国”的尝试中可见，在医药卫生体制改革过程中，这种全新的改革方式是可行的，药房托管在推动我国医药分开的实践中发挥了积极作用。药房托管使药房所有权和经营权分离，某种程度上达到了“医药分开”的短期目标，但无论哪种模式的托管都是有偿托管，并产生了一些新的需要解决和优化的问题，这些宝贵的经验有助于托管模式的发展。因此，加大政府对医院的财政投入，适当提升医生服务价格，取消药品加成，可逐步转变当前“以药补医”的经营方式。

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［3］张科.药房托管“以药养医”的改革前奏［J］.当代医学，2007，4（4）：34-39.

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［6］赵媛媛.我国药房托管理论研究和某军队医院药房托管的实例分析［D］.郑州：郑州大学，2010.

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［8］胡芳.药房托管：湖北之争何去何从［J］.医院领导决策参考，2015（10）：38-41.

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［13］陈有志.“药房托管”之我见［J］.中国医学创新，2009，6（28）：184.

［14］刘庆芝.借鉴国外医院管理经验优化医院服务理念［J］.中外医学研究，2011，9（15）：83-85.

［15］贺延新，刘素玲.医院药房托管可行性分析与值得关注的问题［J］.中国药业，2014，23（20）：3.

Exploration of Pharmacy Trusteeship Mode

Zhang Jingshu1，2，Ren Qiuxia2，Tian Lijuan1
（1.School of Business Administration，Shenyang Pharmaceutical University，Shenyang，Liaoning，China110016；2.PLA 302 Hospital，Beijing，China100039）

ObjectiveTo explore the present situation of pharmacy trusteeship mode in China and its countermeasures.MethodsThe pharmacy trusteeship modes in different parts of China in recent years were summarized，and the pros and cons of pharmacy trusteeship were evaluated by the method of literature study and comparative analysis.ResultsThe different modes of pharmacy trusteeship achieved the separation of ownership and managerial authority in different regions of China，which provided valuable experience and beneficial reference for further medication reformation.But there were still many problems to be solved.ConclusionPharmacy trusteeship needs relevant national support policies and continuous follow-up of management system.

pharmacy trusteeship；separation of hospitals and medicine；hospital pharmacy

R952；R197.1

A

1006-4931（2016）18-0001-04

张静姝，女，大学本科，主管药师，在读硕士研究生，研究方向为临床合理用药，（电话）010-66933232（电子信箱）304685636@qq.com；田丽娟，女，副教授，硕士研究生导师，研究方向为药事法规与药品政策及合理用药，本文通讯作者，（电话）024-23986543（电子信箱）tianlijuan_8@126.com。

（2016-05-22；

2016-06-21）