老年患者泌尿系感染大肠埃希菌耐药性分析



老年患者泌尿系感染大肠埃希菌耐药性分析

老年人由于身体各项功能退化[1]及疾病的长期治疗，使得泌尿系统黏膜防御能力下降，容易导致细菌感染。近年来由于临床抗菌药物使用的增多、频率的增加以及不合理的联合应用，使得细菌的耐药性增加，治疗周期延长，反过来增加了其合并感染及并发症的可能，大大增加了临床上老年感染患者的治疗难度。有研究表明，大肠埃希菌是老年患者泌尿系感染的重要致病菌，临床感染日益增多，且呈多重耐药性[2-5]，是临床治疗的难点。开展对大肠埃希菌耐药性的调查分析，有利于指导临床有效选取和合理使用抗菌药物，并根据实际情况选择个体化治疗方案，提高治愈率，缩短治疗疗程，为医院感染控制部门提供防治依据，对大肠埃希菌感染治疗具有普遍参考价值。本研究筛选了60岁以上的老年住院人群作为研究对象，回顾分析了其大肠埃希菌药物敏感性情况，为临床老年人泌尿系感染的治疗提供试验依据。

材料和方法

一、材料

1．菌株来源837株大肠埃希菌分离自上海建工医院2011年8月至2014年7月住院患者的中段尿液样本，2011年8月至2012年7月233株、2012年8月至2013年7月286株、2013年8月至2014年7月318株，其中产超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamases， ESBLs)菌株525株。患者男186例，女651例,年龄(81±21)岁，符合泌尿系统感染诊断标准(革兰阴性杆菌菌落计数：105cfu/mL)。所有菌株均经过ATB细菌鉴定药物敏感性分析仪及其配套的ID 32E鉴定板条(法国生物梅里埃公司)鉴定，同一患者的重复菌株只统计1次。

2．质控菌株 大肠埃希菌(ATCC 25922)由上海市临床检验中心提供，肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)由上海复祥生物科技有限公司提供。

二、方法

1．药物敏感性试验采用ATB细菌鉴定药物敏感性分析仪及其配套的G-5药物敏感性板条进行体外药物敏感性分析。0.85% NaCl及培养基均由法国生物梅里埃公司提供。水解酪蛋白胨平板由上海科玛嘉生物技术有限公司提供。

2．ESBLs检测 (1)初筛试验：用ATB细菌鉴定分析仪进行初筛试验。所有对头孢他啶(1 μg/mL)表现出耐药的肠杆菌被视为潜在的ESBLs产生者，需进行确证试验。(2)确证试验：采用头孢他啶(30 μg/片)、头孢他啶-克拉维酸(30/10 μg/片)、头孢噻肟(30 μg/片)、头孢噻肟-克拉维酸(30/10 μg/片)纸片进行确证试验。将待测菌落均匀涂片于水解酪蛋白胨平板，35 °C孵育18 h，测量2组药物敏感性纸片的抑菌圈直径，若任何一组含克拉维酸的药物敏感性纸片与相应不含克拉维酸的药物敏感性纸片的抑菌圈直径相差≥5 mm，可判定为产ESBLs菌株。

三、统计学方法

采用WHONET 5.4软件进行统计分析，产酶菌株及非产酶菌株的耐药率比较采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

结果

一、近3年老年患者泌尿系感染中大肠埃希菌的阳性检出率

近3个年度老年住院患者泌尿系感染阳性检出病例分别为511、639及724例，大肠埃希菌所占比例分别为45.6%、44.8%及43.9%，老年住院患者泌尿系感染有显著增长，但其中大肠埃希菌感染所占比例无明显变化(P>0.05)。见图1。

图1　近3个年度泌尿系感染病例及其中

二、大肠埃希菌的抗菌药物敏感性

药物敏感性结果显示，大肠埃希菌对碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南及美罗培南的敏感性均为100.0%；对阿米卡星、阿莫西林-克拉维酸及哌拉西林-克拉维酸均保持较高的敏感性，耐药率<17.0%；对头孢西丁及奈替米星均较为敏感，耐药率约为30.0%。大肠埃希菌对庆大霉素、妥布霉素、复方磺胺甲口恶唑、替卡西林-克拉维酸及第2代至第4代头孢类抗菌药物的敏感性较低，其耐药率>49.0%，多在57.0%以上；对青霉素类抗菌药物、第1代头孢菌素及环丙沙星的敏感性进一步降低，耐药率>83.0%。3个统计年度的ESBLs阳性菌株分别为132、187及206株，呈上升趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　3个年度老年患者泌尿系感染大肠埃希菌耐药率情况　(%)

注：R，耐药率；I，中敏率；S，敏感率；*3个年度ESBLs阳性菌株分别为132、187及206株 (P= 0.079)

讨论

老年人由于机体功能减退，常伴有慢性基础疾病，免疫力减退[6]，因而成为泌尿系统感染的高危人群。老年人泌尿系统感染经常表现不典型，容易误诊或漏诊，不能及时开展针对性治疗，因而反复发作，耐药概率大[7]。大肠埃希菌是泌尿系统感染的主要致病菌，而近年来临床用药的盲目性及不规范性，使得大肠埃希菌的多重耐药现象广泛出现，由此成为老年患者死亡率增加和医疗费用增长的重要因素，应该引起高度关注。

上海建工医院老年人群泌尿系统感染检出的大肠埃希菌耐药情况与文献报道的中年及儿童患者的耐药情况具有相似性[8-9]，均对青霉素及头孢类抗菌药物普遍耐药，对碳青霉烯类抗菌药物则较为敏感。本研究中，大肠埃希菌对青霉素类抗菌药物、第1代头孢菌素及环丙沙星的敏感率甚至不足10.0%，这可能与相关抗菌药物长期大量使用有关[10-11]；但青霉素类抗菌药物与克拉维酸联合使用可以显著增强大肠埃希菌的敏感性，提高临床疗效。阿米卡星由于肾毒性和耳毒性的弊端，且较少应用于泌尿系统感染，这可能是其耐药率不高的原因[12]。亚胺培南及美罗培南是目前临床细菌感染治疗的最后一道防线，使用较为谨慎，本研究近3个年度的敏感率均为100.0%，但已有亚胺培南耐药菌株的报道[13]，应该引起高度重视。

大肠埃希菌的耐药主要与产生β-内酰胺酶、ESBLs和膜通透性增加有关，其中ESBLs是耐药的主要原因，本研究结果也显示ESBLs菌株对临床常见抗菌药物的耐药率非常高。一旦确定为产ESBLs菌，即使药物敏感性试验结果显示敏感，也不应该使用青霉素及第3代头孢菌素类药物[14]。

值得注意的是近3个统计年度的ESBLs阳性菌株检出率虽无明显差异，但呈上升趋势，提醒临床在治疗老年人泌尿系统感染时要结合老年人特点，依据每一例患者的具体情况，对老年人泌尿系统感染菌群进行仔细甄别和个体化治疗。对于怀疑泌尿系感染的老年群体，首先要进行病原学检验，确定致病菌，再依据实验室的药物敏感性结果报告选择敏感的抗菌药物，这是提高疗效、缩短疗程、减少并发症的有效手段。另一方面，依据医院的院内感染情况及药物敏感性报告，在常规治疗中选择使用频次较低的敏感抗菌药物，并按照一定时间段对不同类型抗菌药物进行交替轮换使用，可以避免耐药菌株的产生和流行，延缓抗菌药物的耐药趋势。

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(本文编辑：姜敏)

姜磊，吴芳芳，伏春明

(上海建工医院检验科，上海 200083)

摘要：目的对老年人群泌尿系感染大肠埃希菌的抗菌药物耐药情况进行分析，用于指导临床合理用药。方法回顾分析2011年8月至2014年7月60岁以上泌尿系感染住院患者样本837例，采用ATB细菌鉴定药物敏感性分析仪进行细菌鉴定，并对17种抗菌药物及联合用药方案进行药物敏感性测试，采用2010年美国临床实验室标准化协会(CLSI)标准进行判别，WHONET 5.4软件分析病原菌的分布及耐药情况。结果大肠埃希菌对亚胺培南及美罗培南的敏感率均为100%；对阿米卡星、阿莫西林-克拉维酸及哌拉西林-克拉维酸均保持较高的敏感性(耐药率<17.0%)；对头孢西丁及奈替米星较为敏感(耐药率约为30.0%)；对庆大霉素、妥布霉素、复方磺胺甲口恶唑、替卡西林-克拉维酸及第2代到第4代头孢类抗菌药物的敏感性较低(耐药率>49.0%)；对青霉素类、第1代头孢菌素及环丙沙星几乎不敏感(耐药率>83.0%)。3个统计年度的超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)阳性菌株呈上升趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。结论大肠埃希菌对不同抗菌药物的耐药性不同，这为临床个性化医疗服务奠定了基础。

关键词：大肠埃希菌；耐药性分析；泌尿系感染；老年患者

Drug resistance analysis ofEscherichiacoliisolated from urinary tract infection in elder patientsJIANGLei，WUFangfang，FUChunming.(DepartmentofClinicalLaboratory，ShanghaiJiangongHospital，Shanghai200083，China)

Abstract:ObjectiveTo analyze the drug resistance of Escherichia coli isolated from urinary tract infection in elder patients， in order to give a reference for the reasonable selection of antibiotics in clinical treatment. MethodsFrom August 2011 to July 2014, a retrospective analysis was undergone regarding the drug resistance of Escherichia coli isolated from urinary tract infection in 837 elder inpatients (above 60 years old). A total of 17 kinds of antibiotics were determined singly or combinedly for their antimicrobial susceptibility. The drug resistance was analyzed according to the standard of the Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) issued in 2010. WHONET 5.4 software was used in datum analysis. ResultsEscherichia coli was 100.0% sensitive to imipenem and meropenem. A significant sensitivity was observed for amikacin， amoxicillin-clavulanic acid and piperacillin-clavulanic acid (drug resistance rate<17.0%)， whereas a considerable sensitivity was observed for cefoxitin and netilmicin (drug resistance rate was 30.0%). Less sensitivity was found for gentamicin， tobramycin， compound sulfamethoxazole， ticarcillin-clavulanic acid and the 2nd to 4th generations of cephalosporin antibiotics (drug resistance rate>49.0%). Penicillins， the 1st generation of cephalosporin and ciprofloxacin were almost inactive to Escherichia coli (drug resistance rate>83.0%). Extended-spectrum beta-lactamases (ESBLs)-producing isolates were found with increasing trend regarding 3 statistical years， but there was no statistical significance (P>0.05). ConclusionsEscherichia coli displays different levels of drug resistance to different antibiotics. It may hold as a basis in the individual clinical treatment to patients.

Key words:Escherichia coli；Drug resistance analysis;Urinary tract infection；Elder patient

收稿日期：(2014-12-30)

作者简介：姜磊，女，1972年生，主管技师，主要从事临床微生物检验工作。

中图分类号：

文章编号：1673-8640(2015)12-1206-04R378.2

文献标志码：A

DOI：10.3969/j.issn.1673-8640.2015.12.010