万古霉素鞘内持续泵入与腰大池持续引流治疗侧脑室术后颅内感染

孙继锋

河南开封市陇海医院神经内科 开封 475003

万古霉素鞘内持续泵入与腰大池持续引流治疗侧脑室术后颅内感染

孙继锋

河南开封市陇海医院神经内科 开封 475003

颅内感染；脑室出血；万古霉素；鞘内持续泵入；腰大池持续引流

侧脑室出血行侧脑室穿刺引流术后颅内感染发生率较高，严重影响患者转归。由于血脑屏障的存在和细菌耐药日益严重，导致单纯静脉给予抗生素的方式治疗侧脑室穿刺引流术术后颅内感染的临床疗效较差，病情经常迁延不愈，疗程延长，致残率及病死率较高。我科2009-10—2015-10应用万古霉素鞘内持续泵入与腰大池引流治疗侧脑室穿刺引流术后颅内感染取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2009-10—2015-10在我院行侧脑室穿刺引流术后颅内感染的88例患者为研究对象，男52例，女36例；年龄46～85岁，平均(59.5±9.4)岁。

1.2 方法

1.2.1 颅内感染诊断标准：颅内感染诊断标准(Harrison标准)：(1)临床表现为高热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性等临床症状。(2)脑脊液常规白细胞数>10×106L-1，外周血白细胞>10×109L-1。(3)脑脊液中蛋白定量>0.45 g/L，葡萄糖定量<2.25 mmol/L。(4)脑脊液或颅内引流管细菌培养阳性。其中满足第4条即可诊断颅内感染。培养阴性需同时满足前3条。

1.2.2 治疗方法：腰大池持续引流方法：患者取侧卧位，屈颈抱膝。以L3-4或L4-5椎间隙椎间隙为穿刺点，局部消毒、铺单，1%利多卡因局部麻醉，用硬膜外麻醉针穿刺，进入蛛网膜下腔，见脑脊液流出。将硬膜下留置管置入蛛网膜下腔10～15 cm，头端向下进入腰大池，引流管与三通相接。三通一端接输液延长管，一端接侧脑室引流系统。妥善固定引流管，术毕。

1.2.3 鞘内持续泵入万古霉素：取万古霉素10 mg+NS 50 mL(2次/d)通过输液延长管持续鞘内泵入，泵入速度12.5 mL/h。泵入1 h，夹闭1 h，放开引流1 h。

1.3 观察指标 记录每小时引流量、引流液颜色及性质，每日检测脑脊液白细胞、葡萄糖、培养+药敏。观察患者体温、意识状态变化、颈抵抗征、脑膜刺激征。

2 结果

78例侧脑室穿刺引流术后颅内感染患者，均给予万古霉素鞘内持续泵入+腰大池引流，1周后颅内感染基本得到治愈。脑脊液白细胞控制在100×106L-1以内。葡萄糖>2.5 mmol/L，蛋白含量恢复正常。8例由于病情较危重，感染较重，出血量较大，重度昏迷状态，家属放弃治疗。2例因年龄较大，继发肺部感染、肺不张，呼吸循环衰竭死亡。

3 讨论

颅内感染是侧脑室穿刺引流术后常见并发症，颅内感染有起病急、进展快、感染不易控制的特点，这主要是因：(1)脑脊液是一种营养丰富的培养基，有利于细菌的繁殖。(2)脑体表而沟回较多，颅底的脑池存在死腔，药物难以到达。(3)血脑屏障的存在使大多数抗菌药物难以在脑内达到有效浓度。因此，为提高颅内感染疗效，需尝试其他途径给药。鞘内给药药物可避开血脑屏障，随脑脊液循环直接到达蛛网膜下腔各脑池中并弥散于整个脑室系统中。因此，可在不提高药物总量的同时，达到杀菌药物浓度。鞘内抗生素的选择原则是根据脑脊液细菌培养+药敏结果选择敏感抗生素，而颅内感染早期脑脊液细菌学检查阳性率较低。鞘内用药早期有庆大霉素、氯霉素、头孢他啶等药物。但由于不良反应多或疗效有限，现已较少应用。根据流行病学研究，引起术后颅内感染细菌主要是G+菌，其中以金黄色葡萄球菌最多占31.6%，凝固酶阴性葡萄球菌占15.7%。这是因颅内留置引流管等因素造成，引流管使颅内脑脊液系统和体表互相沟通，而体表最常见的细菌为葡萄球菌等革兰阳性菌。因此，对神经外科术后颅内感染的治疗，在早期未进行细菌培养和药物敏感试验时，可考虑使用万古霉素。目前，万古霉素鞘内注射的报道逐渐增多。但对于万古霉素是否可鞘内注射一直存在争议，随着研究的深入，万古霉素鞘内注射有效和安全性得到大家的认同。鞘内注射不但有效减少了万古霉素用量，且有效避免了因大剂量使用万古霉素而产生的不良反应。目前万古霉素鞘内给药剂量无统一标准，Markus等[1]在脑脊液中万古霉素浓度的研究发现，万古霉素的脑脊液浓度>5 mg/L较2 mg/L时杀菌活性明显升高，5～10 mg/L效果最好，但继续增大剂量到100 mg/L和300 mg/L时杀菌效果与10 mg/L相比效果增加。选择鞘内注射万古霉素20 mg/d，即可使脑脊液内万古霉素浓度达到10 mg/L。但鞘内一次性给予该剂量的万古霉素易出现一定不良反应，如疼痛、双下肢麻木、抽搐等症状，而昏迷患者可出现烦躁甚至诱发癫痫等严重并发症。利用微量泵持续注射万古霉素治疗颅内感染，优点如下：(1)单位时间内进入蛛网膜下腔的万古霉素剂量较小，所引起的不良反应也相对较轻微。(2)24 h内进入蛛网膜下腔的万古霉素总量可达到20 mg，脑脊液内万古霉素浓度达到10 mg/L，从而达到最合适的药物浓度。(3)万古霉素是时间依赖性抗生素，24 h不间断泵入万古霉素可发挥最大的杀菌效果。(4)持续泵入一定程度上可起到脑脊液置换作用。(5)持续泵入可在一定程度上预防引流管堵塞。持续脑脊液引流有以下优点：(1)早期可将炎性脑脊液排出体外，减少了脑脊液中的细菌残留与繁殖，有利于炎症控制。(2)通过脑脊液的排出，可使颅内压维持在正常水平，有利于穿刺切口处的愈合，并可推测颅内压大小的变化，从而指导脱水药的使用。(3)通过脑室引流瓶观察脑脊液外观，取脑脊液做常规、生化检查及细菌培养+药敏，了解颅内感染控制情况，从而指导抗生素的使用。(4)此方法操作简单，减少反复腰穿的痛苦。虽持续腰大池引流术操作简单易于使用操作，但应注意腰大池引流的缺点及并发症：(1)颅内感染加重，系操作消毒不严格所致，需加强换药并保持局部敷料清洁，必要时拔出导管。(2)引流过快或引流过度会引起颅内出血或造成小脑扁桃体下疝，此为腰大池引流最严重的并发症，如不能发现并给予正确处理，可产生致命的后果。Dagnew等[2]认为，虽症状性获得性小脑扁桃体下疝畸形(CMI)的发生几率<10%，但无症状性CMI的发生几率可>70%。临床可表现为头痛、轻度意识改变，严重者可突发呼吸、心跳骤停等枕骨大孔综合征表现。如发现患者有头痛、呕叶等颅高压症状或意识改变时应及时处理，必要时行头颅MRI检查以了解小脑扁桃体下疝情况。腰大池引流管的留置时间尚无统一标准，而这方而文献国内外也极为稀缺，目前广为人们接受的是1～2周。日本学者Hirashima等[3]研究显示，置管时间过长可能增加迟发胜脑积水的风险。因留置时间过长可增加逆行性感染几率，故在达到治疗效果的同时应尽可能缩短腰大池引流管的留置时间。

[1] Nagl M， Neher C， Hager J， et al. Bactericidal activity of vancomycin in cerebrospinal fluid[J]. Antimicrob Agents Chemother， 1999，43(8)：1 932-1 934.

[2] Dagnew E， van Loveren HR， Tew JM Jr. Acute foramen magnum syndrome caused by an acquired Chiari malformation after lumbar drainage of cerebrospinal fluid： report of three cases[J].Neurosurgery， 2002，51(3)：823-829.

[3] Hirashima Y， Kurimoto M， Hayashi N， et al. Duration of cerebrospinal fluid drainage in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage for prevention of symptomatic vasospasm and late hydrocephalus[J]. Neurol Med Chir(Tokyo)， 2005，45(4)：171-172.

(收稿 2015-03-01)

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1673-5110(2016)07-0128-02