重型颅脑损伤并发应激性溃疡的早期护理干预作用

李 琳 王 旋 酒晓盈

河南南阳市第二人民医院 南阳 473012

重型颅脑损伤并发应激性溃疡的早期护理干预作用

李 琳 王 旋 酒晓盈

河南南阳市第二人民医院 南阳 473012

重型颅脑损伤；应激性溃疡；护理干预

应激性溃疡出血是急性颅脑损伤的常见并发症，随着我国交通事业的发展，急性颅脑损伤的发生率逐年上升。研究[1]报道，重型颅脑损伤并发应激性溃疡的发生率达40%～80%，并发应激性溃疡中的10%～20%可能发展成大出血或穿孔，严重影响患者的预后。因此，早期干预治疗重型颅脑损伤患者应激性溃疡，是提高治愈率、改善预后的重要手段。本文观察我院2012-06—2014-12收治的68例重型颅脑损伤患者采取早期护理干预措施的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2012-06—2014-12收治的134例重型颅脑损伤患者，按随机数字表随机分为2组，实验组68例，男35例，女33例；年龄16～72岁，平均(48.6±12.1)岁；其中硬膜外血肿30例，硬膜下血肿20例，脑内血肿18例；闭合性颅脑损伤48例，开放性颅脑损伤20例；其中行开颅手术者32例。对照组66例，男34例，女32例；年龄20～70岁，平均(46.8±11.0)岁；其中硬膜外血肿28例，硬膜下血肿22例，脑内血肿16例；闭合性颅脑损伤46例，开放性颅脑损伤20例；其中行开颅手术者30例。2组患者年龄、性别比例、病变类型、出血部位及治疗情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入组及排除标准 入组标准：(1)经临床诊断及头颅CT检查，明确诊断为重型颅脑损伤；(2)有明确的头部外伤史；(3)入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～8分；(4)既往无消化性溃疡及出血性疾病等；(5)无其他合并伤，且存活3 d以上。排除标准：(1)曾行胃肠道手术者；(2)近期进行过胃肠道有创操作，如胃镜、肠镜等。

1.3 观察指标及诊断标准 严密观察患者病情的变化，统计应激性溃疡的发生情况，记录患者出院及预后情况。采用我科自制的调查问卷对患者或其家属进行护理满意度调查，调查表分为3大项，30小项，结果分为非常满意、满意、不满意，满意度=(非常满意+满意)/调查人数×100%。应激性溃疡的诊断标准参照中华医学杂志编辑委员会应激性溃疡防治的建议[2]，出现下列情况之一者即可诊断：(1)出现便血或柏油样便，潜血试验阳性；(2)胃肠减压呈红色或黑色，咖啡色血便；(3)血红蛋白(Hb)不明原因下降>20 g/L。应激性溃疡大出血的诊断标准：(1)24 h内收缩压或舒张压降低>20 mmHg；(2)出现体位性脉搏或血压改变，脉搏升高20次/min，收缩压下降10 mmHg；(3)24 h内Hb下降>20 g/L，需要输血治疗。

1.4 统计学方法 采取统计学软件SPSS 20.0进行数据分析及处理，计数资料采取频数或率(%)表示，组间比较行卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 护理

对照组患者采用常规护理措施，如病情观察、日常基础护理、用药指导及健康教育等。观察组在对照组护理措施基础上，通过严密观察患者病情及对相关检查的周密分析，分离出高危患者重点监护，及早预见患者潜在出现并发症的可能，从而进行预见性护理。

2.1 高危患者的评估 严密观察重型颅脑损伤患者有无恶心、呕吐、频繁呃逆等胃肠道溃疡先兆症状，要及时监测，如发现患者出现上述表现，应尽早处理。注意观察患者意识和瞳孔的变化，特别对病情重、意识障碍深的患者应15～30 min观察1次意识、瞳孔的变化，对潜在的危险因素做到心中有数，及时发现异常情况，如果意识障碍加深，出现眼球震颤、恶心、呃逆、血压下降、周围血象白细胞增多等，均提示病变侵及脑干或下丘脑的可能，随时可能发生应激性溃疡。如出现上述情况，应进一步复查血红蛋白、大便潜血，抽吸胃液观察胃内容物的颜色及潜血反应[3]。若患者出现呕血、柏油样大便或大便潜血试验强阳性，应及时报告医师；若出现出血应立即静脉给予雷尼替丁或法莫替丁等药物保护胃肠黏膜，并及时补液以扩充血容量，并经胃管注入氢氧化铝凝胶或凝血酶等止血药物，达到止血的目的。

2.2 积极降低高颅压 重型颅脑损伤后10 d内为脑组织水肿高峰期，颅内压较高，因此，应严格遵医嘱使用脱水剂和利尿药，观察利尿效果；准确记录患者24 h出入量，如平均尿量>300 mL/h，应马上报告医师作紧急处理。

2.3 基础护理 嘱卧床患者宜平卧，将头偏向一侧，抬高床头15°～30°，以保持呼吸道通畅，防止误吸，且能增加脑部静脉回流，从而降低颅内压；控制输液速度，不要过快或过慢；掌握正确的吸痰方法，把握好吸痰的时机，每次吸痰前后给予高流量吸氧，时间在1 min左右即可；对于躁动者使用镇静剂。

2.4 胃肠营养支持 重型颅脑损伤后，患者处于高代谢状态，全身代谢紊乱，尽早留置胃管行肠内营养支持可阻断营养不良与免疫功能低下的恶性循环，避免出现因肠道细菌移位所致的严重感染及器官功能障碍综合征，并有助于改善胃肠黏膜的结构和功能，促进颅脑损伤后胃动力恢复，增加胃肠道血供，维持胃肠道完整性，且早期进食可中和胃酸、保护胃黏膜，防止应激性溃疡的发生[4]。重型颅脑患者的胃肠营养的最佳时机是在损伤发生后48～72 h，宜高蛋白、高维生素、高热量、易消化流质饮食，避免食物过冷、过热。应对重型颅脑损伤患者定时开展pH值的测定，使其pH值保持在4～7可有效保护胃黏膜，避免出现胃部自身消化现象，鼻饲前应观察胃液的性质和颜色，查看鼻肠管置入深度，检查是否有无脱落[5]。在进行胃肠营养支持中，要对反流、误吸进行监测。

2.5 预防肺部感染 对于气管插管或气管切开的患者，吸痰时要轻柔操作，每次吸痰的时间<15 s；痰液黏稠者应给予雾化治疗，至少3次/d；保持呼吸道的通畅，导管、湿化瓶、湿化水等设备及用具应每天更换，防止细菌感染。

3 结果

3.1 治疗结局 实验组患者出院65例，死亡3例(4.41%)，对照组出院55例，死亡11例(16.67%)，实验组病死率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.38，P<0.05)。

3.2 应激性溃疡发生情况 实验组发生应激性溃疡28例(41.18%)，对照组出现应激性溃疡54例(81.82%)，2组比较差异有统计学意义(χ2=23.30，P<0.01)。

3.3 护理满意度 实验组存活的65例患者中，非常满意45例，满意20例，满意率100%；对照组存活的55例患者中，非常满意25例，满意11例，不满意19例，满意率65.45%，2组比较差异有统计学意义(χ2=26.68，P<0.01)。

4 小结

重型颅脑损伤患者的伤残率及病死率在全身各部位损伤中占据首位。重型颅脑损伤患者病情严重、变化快，易出现各种类型的严重并发症，最常见的如应激性溃疡、中枢性高热、肺部感染等，从而加剧病情恶化，甚至死亡[6]。应激性溃疡是由严重应激反应引起的胃、十二指肠黏膜病变，具体包括急性糜烂、溃疡、出血等，一般为多发性，且病变范围较大。重型颅脑损伤发生后患者继发交感神经强烈兴奋，导致儿茶酚胺类物质、糖皮质激素及促胃液素分泌增加，导致胃酸的分泌增加，致使胃黏膜缺血，胃黏膜屏障功能受到损害，从而引起上消化道病变和应激性溃疡的发生[7]。重型颅脑损伤患者病情越严重，其发生应激性溃疡的几率越高，因此，要求护士不能被动地执行医嘱，应迅速准确地评估患者的病情，对出现并发症的高危患者作出相应的护理评估，对患者的病情要有合理的预见，以便第一时间通知医师采取正确的处理措施，并给予针对性的早期护理干预，解除颅脑损伤患者并发应激性溃疡的危险因素，是预防应激性溃疡的关键。

[1] 张智慧，杨昌美，金素，等.早期康复训练对重型颅脑损伤患者预后的影响[J].泸州医学院学报，2009，32(6)：679-681.

[2] 中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议[J].中华医学杂志，2002，82(14)：1 000-1 001.

[3] 俞明辉.脑出血并发应激性溃疡出血患者的预见性护理[J].赣南医学院学报，2008，28(3)：457-458.

[4] 钟静，曾小红，叶碧红.早期护理干预对重型颅脑损伤并发应激性溃疡出血的影响[J].护理实践与研究，2010，7(2)：1-2.

[5] 喻滔涛.重型颅脑损伤早期肠内营养护理干预的临床观察[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18(18)：130-131.

[6] 黎秀娥，张桂花.早期护理干预对重型颅脑损伤急性期并发症的影响[J].护理实践与研究，2009，6(7)：27-29.

[7] 柏慧华.重型颅脑损伤合并应激性溃疡的防治及护理进展[J].护理研究，2007，21(2)：102-103.

(收稿2015-03-25)

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1673-5110(2016)07-0136-02