视频成像系统联合面肌肌电图监测在听神经瘤手术中的应用

李若妍 宋来君(通讯作者) 郭付有

郑州大学第一附属医院神经外科 郑州 450052

·综述与讲座·

视频成像系统联合面肌肌电图监测在听神经瘤手术中的应用

李若妍 宋来君(通讯作者) 郭付有

郑州大学第一附属医院神经外科 郑州 450052

听神经瘤；视频成像系统；面肌肌电图监测

听神经瘤是桥小脑角区最常见的良性肿瘤，随着显微神经外科器械的不断改良和手术技术的不断提升，听神经瘤手术的目标也随之提高，不仅要求在安全范围内最大程度的切除肿瘤，更要保证患者术后具备良好的面神经功能[1]，使得患者不仅在生存时间上得到收益，更能获得较佳的生活质量。听神经瘤、特别是直径>4 cm的巨大听神经瘤，在肿瘤缓慢生长过程中，瘤体与周围颅神经及脑组织粘连严重[2]，面神经因长期受压可能形成膜状，甚至和肿瘤包膜存在血运关系[3]，以致术中即使应用显微镜也难以解剖辨认面神经[4]，给面神经保护带来极大困难，在此背景下，神经外科术中电生理监测技术应运而生，开辟了听神经瘤治疗的新篇章。

术中神经电生理监测是应用各种神经电生理技术，监测手术中处于危险状态的神经系统功能的完整性，并提示术者采取干预措施使神经损伤消除或风险降至最低的一门技术，包括定位和监测两种技术。定位是在术中对解剖上不确定的神经结构进行功能上的鉴定和保护，监测是术中对神经通路功能的完整性进行连续的评估。术中神经电生理监测可以在术中实时判断神经功能状态，在术中对神经损伤及早作出预警，对预防和保护神经结构，提高手术疗效有重要意义。术中诱发电位监测包括体感诱发电位(somatosensory evoked potentials，SSEP)、运动诱发电位(moter evoked potentials，MEP)、脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potentials，BAEPs)和视觉诱发电位(visual evoked potentials，VEPs)。SSEP和MEP常用于运动、感觉皮质中枢胶质瘤手术，脊髓肿瘤，颅内动脉瘤及血管畸形等；BAEPs常用于术中监测听神经功能；FVEPs常用于被用来监测颅面手术、垂体手术中前视觉通路记忆视交叉视束和枕叶皮质的缺血。

1 面肌肌电图监测

面神经监护是将同侧面肌实时肌电活动记录下来，通过放大器转换成波形信号和声音信号，并通过监视器和扬声器显示出来。术前将针电极分别置于眼轮匝肌和口轮匝肌，电极放置可通过在颅内电刺激面神经的同时通过单一通道记录从代表面神经大多数分支的肌肉得到的EMG活动，也可记录到因面神经受到的机械刺激或损伤而引起的肌肉活性。将记录到的EMG活动转变为声音是非常关键的，声音放大器应配备有环路以压制刺激伪迹[5]，以给术者提供有价值的反馈。然而，通过置于颜面上半部和下半部的电极记录面肌反应时，来自于三叉神经支配的咀嚼肌的反应也会被记录在内，此时可以通过肌肉反应时限给予鉴别，因在颅内电刺激三叉神经运动部引起的咬肌反应的时限短于2 ms，而在颅内刺激面神经产生的来自于面肌的最早反应的时限约为6 ms，从而可加以鉴别；当术中无法肉眼辨认面神经时，可通过单极或双极刺激仪对疑似部位给予单个电刺激，根据面神经肌电活动确定面神经的解剖走向，在缩短手术时间的同时也可评估面神经的完整性。面神经在术中容易受到牵拉损伤及供应面神经的血液循环影响[6]，若神经的兴奋性下降，产生的肌电活动峰值也会变化。轻度损伤时，刺激脑干端面神经有肌电活动说明神经连续性尚可，刺激阈值提高或诱发电位的波幅降低，表示术后功能将减弱；中、重度面神经损伤，如神经连续性中断，则神经传导会停止，刺激脑干端不出现肌电活动。术后面神经刺激阈值及诱发电位的波幅均与术后面肌功能明显相关，可作为预测术后面神经功能的指标[7-8]。在面肌肌电监护过程中，影响术中面肌EMG监护的首要因素是肌松剂剂量[9]，现代麻醉常用去极化肌松剂，引起终板膜去极化，使神经肌肉接头后膜的N胆碱能受体不再对乙酰胆碱起反应，结果膜电位变化减小不能产生扩散的动作电位，形成去极化阻滞，影响术中神经功能的监护[10]，这就需要监护医师和麻醉师术前做好充分沟通，尽量不用长效肌松剂，必要时应用部分肌肉阻滞剂，这样，既可以记录EMG，又可使病人处于一定的肌肉松弛状态。

2 视频系统的应用

因面肌肌电活动易被电凝等干扰产生假阳性[11]，为弥足此不足，视频系统因其无创性且操作简便，已被成熟应用于听神经瘤术中监护中。视频系统主要有两部分构成，其中一部分是由放置于手术部位同侧眼外眦和唇角部位的摄像头构成，用于监测面部肌肉运动；另一部分是由自动分析数据系统、警报系统和录像系统构成，通过数据自动分析系统，能将录像实际监测到的面部肌肉1 cm的微小运动放大12倍在显示器上显示出来，且文献证实，在同不同刺激阈值下，视频系统监测和EMG监测具有同等的价值。

3 小结

现今科技发达的社会，神经外科手术成功的标志不仅在于是否最大程度切除肿瘤，更在于保护神经功能的完整性[12]，听神经瘤是最为常见的颅内肿瘤，最为理想的治疗方法是将肿瘤全部切除的同时可以保留面神经的结构和功能[13]，神经电生理发展至今，已广泛应用于诸多领域，尽管难以应用准确的方法评估神经电生理的好处，但是基于前辈们的诸多经验，我们认良好神经电生理的监测可以造福于更多的患者，可以明显提面神经的保留率，减少致残率，对提高手术安全性，减少术后并发症有不可低估的价值[14]。

[1] Uziel A， Benezech J， Frerebeau P. Intraoperative facial nerve monitoring in posterior fossa acoustic neuroma surgery[J]. Otolaryngol Head NeckSurg， 1993，108(2)：126-134.

[2] 闫长祥，于春江，乔慧，等.大中型听神经瘤术中面神经保护及其功能评价[J].中华神经外科杂志，2005，21(4)：220-223.

[3] 张跃康，段劼.巨大听神经瘤手术中面神经的保护[J].华西医学，2008，23(1)：83-84.

[4] 肖瑾，王卫红.脑干听觉诱发电位、肌电图在大型听神经瘤术中监护应用的初步探讨[J].安徽医学，2007，28(6)：473-474.

[5] Sampath P， Holliday MJ， Brem H， et al. Facial nerve injury in acoustic nemroma(vestibular schwannoma)：Etiology and prevention[J]. J Neurosurg， 1997，87(1)：60.

[6] 周晓平，岳志健.面肌肌电图在听神经瘤手术中的监护作用[J].中国神经精神疾病杂志，2002，28(6)：445-446.

[7] Nissen AJ， Sikand A， Curto FS， et al. Value of intraoperative threshold stimulus in predicting postoperative facial nerve function after acoustic tumor resection[J]. Am J Oto， 1997，18(2)：249-251.

[8] 潘亚文，袁贤瑞.大型听神经瘤肌电图监护与术后面神经功能的相关性研究[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2004，10(1)：143-145.

[9] 陈伯銮.临床麻醉药理学[M].北京：人民卫生出版社，2000：347-361；10.

[10] Goldbrunner RH， Schlake HP， Milewski C， et al. Quantitative parameters of intraoperative electromyography predict facialnerve outcomes for vestibular schwannoma surgery[J]. Neurosurgery， 2000，46(5)：1140.

[11] Filipo R， Pichi B， Bertoli GA， et al. Video-based system for intraoperative facial nerve monitoring： comparison with electromyography[J]. Otol Neurotol， 2002，23(4)：594-597.

[12] Silverstein H， Smouha EE， Jones R. Routine intraoperative facial nerve monitoring during otologic surgery[J]. Am J Otol，1988，9(4)：269-275.

[14] 李青，杨志林，傅强.术中神经电生理监测对听神经瘤术后面神经保护的临床研究[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18(6)：46-47.

(收稿2015-03-12)

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1673-5110(2016)07-0099-01