浅谈腹膜透析导管移位的病因及预防策略

张　敏，崔文鹏，尤针针，孙亚迪，周文华

(吉林大学第二医院 肾内科，吉林 长春130041)



浅谈腹膜透析导管移位的病因及预防策略

张敏，崔文鹏，尤针针，孙亚迪，周文华*

(吉林大学第二医院 肾内科，吉林 长春130041)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是治疗终末期肾脏病(end-stage renal disease，ESRD)的重要手段之一。与血液透析相比，PD因具有操作简便、减少血源性疾病传播、保护残存肾功能等特殊优点，越来越得到广大的医学工作者及患者的认可。有研究统计全世界已超过19万例ESRD患者选择PD，占全球总透析人数的11%[1]；在我国已有4万ESRD患者选择PD，占透析总人数的20%[2]；在墨西哥和香港，80%以上的ESRD患者选择PD做为肾脏替代方式[3]。

良好的PD导管功能是PD能够顺利进行的关键，而各种导管相关并发症的发生制约了PD的进展，这些并发症约占PD患者转为血液透析原因的20%[4]。其中导管移位是造成PD超滤失败，影响PD顺利进行的一个重要问题。有研究显示导管移位发生率达12.7%-35%[5]。理想的PD导管末端应放置于真骨盆内，即膀胱直肠窝(男)和子宫直肠窝(女)。当PD导管出现PD液灌注正常，引流不畅的单向引流障碍时，临床表现为PD液流出量减少、流速减慢或停止；立位腹部平片显示PD导管末端不在真骨盆内，即可诊断为PD导管移位。导管移位可以伴或不伴导管功能障碍，伴严重导管功能障碍经相关导管复位无效者甚至被迫退出PD。因此，积极探索导管移位的病因，做好相关预防至关重要。本文通过探讨引起导管移位的病因及制定相应的预防措施，为减少导管移位的发生提供更好的借鉴。

1手术相关因素

1.1腹膜透析导管置入口的选择

2010年《腹膜透析标准操作规程》建议采用耻骨联合向上9-13 cm，左侧或右侧旁正中切口。具体定位方法：先确定耻骨联合上缘，再标记出腹正中线，向上9-13 cm，正中线旁开2 cm左右，标记出切口位置。

有研究报道，应用上述定位方法的导管移位发生率为15%-20%[6,7]。为进一步降低导管移位的发生，有学者提倡采用低位切口(耻骨联合向上6-7 cm)置管。这种方法可避开大网膜包裹牵拉而导致导管移位的发生，同时由于导管处于腹腔底部，受肠蠕动的影响较小，不易发生导管移位。Lan 等[8]采用低位、右侧旁正中切口进行PD导管置入术，结果表明低位切口组的导管移位率(3.6%)比传统定位组(19.3%)明显降低。

我们一般不选择腹正中切口，因为该部位腹壁组织较薄弱，不利于导管固定。一部分学者主张选择右侧切口，若导管发生移位，一般漂向腹腔左侧，降结肠的蠕动方向向下，可通过肠蠕动自行复位导管[8]；但右下腹部有阑尾，一旦阑尾发生炎症，容易形成大网膜包裹。另一部分学者主张采用左侧切口，因为考虑到大部分人为右利手，换液操作动作更灵活[9]；但是一旦发生导管移位，由于升结肠的蠕动方向向上，不利于导管自动复位。因此，选择左侧还是右侧切口各有利弊，目前尚无数据表明选择哪一侧更具有优势。

1.2腹膜透析导管类型的选择

目前临床上常用的PD导管有Tenckhoff直管、Tenckhoff卷曲管、鹅颈直管和鹅颈卷曲管等。Negoi等[10]在2004年对全球65家腹膜透析中心进行了问卷调查，结果显示Tenckhoff导管仍然是现今使用最多的PD导管(65%)，其次为鹅颈导管(26%)。

1.2.1直管和卷曲管有学者认为卷曲管末端的盘状区域位置较低，即可降低导管移位、网膜包裹发生机会。Nielsen等[11]对38例直管与34例卷曲管进行250个月的观察，结果显示直管的移位发生率显著高于卷曲管。另有学者认为卷曲管表面积较直管大，与大网膜接触的机会大，易被大网膜包裹而移位，同时用导丝引导将卷曲管放置于腹腔底部时即退出导丝，卷曲部分在退出导丝后即变为弯曲状，比理想的位置会偏浅，也进一步增加了导管移位率。Xie[12]等在一项meta分析中比较鹅颈卷曲管和鹅颈直管发生导管移位的几率，结果表明鹅颈卷曲管可增加后期(术后>8周)导管的移位率。国内学者的meta分析结果显示，在亚洲人群中卷曲管组的导管移位率明显高于直管组，而在欧洲人群中两者无明显差异。考虑可能与亚洲人群的体型较欧洲人偏小有关，卷曲管切口定位多平脐或脐上方，术后患者在弯腰、下蹲等动作时容易导致导管移位[13]。另外，国外学者报道利用三个cuff的卷曲管在腹腔镜下行PD管置入术，观察18个月，结果显示无1例发生导管移位，而传统双cuff置管组导管移位率为16.2%[14]。

1.2.2Tenckhoff导管和鹅颈导管鹅颈导管自身皮下隧道段先天塑形呈倒U型弯曲状，消除了Tenckhoff导管的弹性压力和形状记忆，减轻了导管在窦道内的压力，在换液操作牵拉导管时，外力不易传导至远端引起其移位，是防止发生PD导管移位的独立影响因素[15]。Singh[16]在一项单中心的研究中共纳入45例患者(Tenckhoff导管组24例，鹅颈导管组21例)，术后随访发现鹅颈导管组无1例发生导管移位，而Tenckhoff导管组导管移位发生率为20%，提示使用鹅颈导管可以显著降低PD导管移位的发生率。然而，有学者的研究结果与其不同。在一项前瞻性随机对照试验中，110例接受PD导管置入术并开始PD治疗的患者根据导管类型的不同被随机分为鹅颈导管组和Tenckhoff导管组，每组55例，随访观察1年，结果显示两组患者PD导管移位的发生率无统计学差异[17]。

PD导管的种类较多，但不同的PD导管具有独特的优势与不足。因此，在临床运用时应根据患者具体情况加以选择，除充分地发挥每种导管的优势外，对一些有可能发生的不良后果也应预先避免。

1.3手术医生的经验

有统计发现，除外手术难度大等因素，对于PD导管置入术耗时长的患者置管术后早期容易发生导管移位，且导管移位多发生于手术后不久[18]，说明PD导管移位与手术医生经验有密切关系。导管置管点位置过高、置管过程中导管末端没有放置于真骨盆内、未避开过长大网膜、皮下隧道引出方向不正确等，都会导致PD管移位。手术医生应该注意操作的每一个细节，以免由于操作不当引起导管移位的发生。经典的腹膜透析导管置入术为外科解剖法，但此方法难以明确PD管在腹内段的位置，需要凭借医生的经验及感觉置管，其导管移位率高达10%-22%[19]。因此，在经典的PD导管置入术中合理运用仪器和手术技巧可以有效降低PD导管移位的发生。这些方法包括术中联合透视定位PD管的位置、对PD导管行腹壁固定、对过长大网膜进行悬吊或预切除、腹腔镜下行PD导管置入等。

1.3.1术中联合透视术中联合透视可在一定程度上定位PD管在腹腔的位置，避免PD液虽引流通畅，但导管位置偏差的情况发生。蔡得汉[20]等将124例行PD置管术的ESRD患者纳入研究，随机分为两组，观察1个月内导管移位的发生率，其中利用X线辅助定位导管组无1例发生导管移位，而对照组导管移位率为6.2%，说明术中联合透视可以作为预防导管移位发生的一种选择。

1.3.2腹壁固定术腹壁固定术是将PD管固定于腹壁上，在一定程度上避免了由于肠道胀气、蠕动、PD管腹壁段与腹腔段的弹性应力等作用导致导管移位的情况的发生。王惠明[21]等研究报道腹壁固定下切口位置位于上切口下侧约2-3 cm处，观察1个月内导管移位情况，腹壁固定改良组无1例发生移位，而对照组导管移位发生率为15%，说明采用腹壁固定术可有效预防术后PD导管移位的发生。

1.3.3大网膜悬吊或预切除大网膜包裹牵拉导管是导致术后导管移位的主要原因之一。王晓明等[22]学者回顾性研究了242例行PD导管置入术的患者，其中148例患者采用改良手术，即术中对过长大网膜游离端予以结扎后切除。研究结果显示常规手术组术后1个月内的PD导管移位发生率为12.8%，而改良组为2.7%，差异具有统计学意义。另有学者术中对大网膜游离端小部分结扎悬吊，也有效的预防了导管移位的发生[23]。因此，术中对过长大网膜进行悬吊或预切除可明显减少因大网膜包裹、牵拉导致PD导管移位情况的发生。

1.3.4腹腔镜下PD导管置入随着微创技术的不断发展，腹腔镜下行PD导管置入在临床上逐渐得到应用。因其具有可视化操作、置管位置更准确、可行导管内固定等优点，从而有效的预防了PD导管移位的发生。熊飞等[24]学者前瞻性研究的257例PD患者，按手术方法的不同分为解剖法手术组和腹腔镜手术组，比较其PD导管移位率。结果显示，解剖法手术组和腹腔镜手术组PD导管移位发生率分别为8.52%和1.23%，差异具有统计学意义。最新的一项meta分析比较了腹腔镜与传统解剖法置管术后PD导管移位的发生情况，该研究共纳入11篇队列研究，通过合并效应量，发现腹腔镜法置管可明显降低术后导管移位率，延长导管的使用时间[25]。

2非手术相关因素

2.1胃肠蠕动异常

2.1.1年龄随着人口老龄化和生活方式的改变，老年人ESRD的发病率不断上升。老年ESRD患者因腹壁松弛，腹腔内容量大等易出现术后导管移位，其次老年人胃肠功能紊乱，表现为肠蠕动过快或者便秘，加之平日活动少或长期卧床均可导致PD导管移位。因此，对于老年ESRD行PD治疗的患者，如果出现PD液引流不畅，应该高度怀疑PD导管移位。对于这类患者，可以嘱其适量下床活动，多进食膳食纤维，应用胃肠动力药物，保持大便通畅，必要时可应用缓泻剂等方法预防PD导管移位的发生。

2.1.2糖尿病胃肠功能紊乱是糖尿病的常见并发症之一，糖尿病病人出现胃肠道症状者高达75%。糖尿病PD患者较易发生导管移位，Tiong[18]等在一项回顾性分析中发现，合并糖尿病的患者置管术后早期容易发生导管移位。一方面考虑高血糖本身可抑制胃肠运动，使胃流体排空延迟，加重胃肠胀气，加之行PD后腹膜透析液中的糖被吸收，从而容易发生导管移位；另一方面自主神经病变造成的胃轻瘫、肠麻痹，甚至肠逆蠕动，增加了腹部压力而易发生导管移位；此外胰岛素抵抗可加速蛋白质分解，严重低蛋白血症导致胃肠道黏膜水肿，进而导致胃肠道蠕动减慢。对于这部分患者，除了积极控制血糖、应用胃肠动力药以外，使用低糖PD液、营养自主神经、纠正低蛋白血症等方法也可有效预防PD导管的移位。

2.1.3低钾血症据现有文献报道PD患者低钾血症的发生率高达10%-58%[26]。低钾血症可导致食欲不振、恶心、呕吐、便秘、腹胀、麻痹性肠梗阻等胃肠道并发症，从而易发生PD导管移位。造成PD患者低钾血症发生的主要原因有： ①钾摄入不足；②PD液中不含钾，透析丢失钾；③高浓度葡萄糖PD液刺激胰岛素分泌或糖尿病患者增加胰岛素用量，使细胞外钾离子内移；④应用排钾性利尿剂等。我们可以通过控制血糖、加强营养、PD液内加钾、使用低糖PD液、应用保钾性利尿剂等措施来预防低钾血症的发生，从而预防PD导管的移位。

2.1.4术后下床活动时间PD患者术后长期卧床会影响肠蠕动，易发生腹胀、便秘，进而容易导致导管移位。传统观点认为PD置管术后患者需卧床24小时后再下床活动，但有研究报道术后卧床4小时可有效降低导管移位率，且不增加其他相关并发症的发生[27]。因此，我们可以根据患者的自身情况，术后在医生和护士的指导下尽量早期下床活动。

2.2膜膜透析开始时机的选择

合适的PD导管置入术后休整期是降低导管移位的主要措施之一。欧洲腹膜透析指南中提出：“为改善导管长期寿命，建议在腹透置管术后保持2周以上的休整期”[28]。我国学者陈冬平[29]对154例PD患者进行随访研究，发现PD导管置入术后休整时间小于7天组的导管移位率为22.5%，而在7-14天组和大于14天组的导管移位率分别为3.9%、5.0%，并指出我国PD患者7-14天的术后休整期能有效降低导管移位的发生。Sharma[30]等指出术中紧密的荷包结扎及导管固定可有效缩短术后休整期，研究发现小于7天组无1例患者发生PD导管移位，而大于14天组导管移位率为4.5%。另外，Jo等[31]报道通过技术上的改进，术后立即开始进行PD，不会增加导管移位的风险。因此，确定合适的术后休整时间还需要更多的研究提供依据。

2.3外力作用及腹腔压力增高

一般术后伤口未拆线之前，均需腹带加压包扎，一方面可以预防因腹压增大时导致伤口裂开；另一方面可以保护导管，避免强烈外力作用下导致的管路移位。同时我们应该加强病人的宣教，防止意外不当牵拉。另外，术后腹腔压力增高易导致PD管移位，因此要避免导致腹腔压力增高的因素，如长时间下蹲或剧烈咳嗽、喷嚏等。

2.4其他

影响PD导管移位的非手术因素还有很多，比如性别、体重指数、PD置管术后腹腔冲洗的体位及方式、PD方式的选择、腹膜感染、有无腹部手术病史等。这些因素尚需要我们在临床工作中不断发现、总结经验及做好相应的预防。

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*通讯作者

文章编号：1007-4287(2016)07-1219-04

作者简介：张敏(1989-)，女，医学硕士，主要从事肾脏病临床与研究工作。

(收稿日期：2015-06-28)