即刻种植的失败原因综述

陈改改,代　一，李美华

(吉林大学第二医院 口腔科,吉林 长春130041)



即刻种植的失败原因综述

陈改改,代一，李美华*

(吉林大学第二医院 口腔科,吉林 长春130041)

1978年Schulte[1]等首次提出了即刻种植的概念:即在牙齿拔除后的新鲜拔牙窝内即刻植入种植体。几十年来,即刻种植已经得到了大量的临床应用,它具有减少手术次数、缩短疗程 、减轻患者痛苦、有效利用牙槽窝的形态防止牙槽骨萎缩而影响美观等优点。但同时它也存在很多潜在的缺点,如Bhola[2]等提出如下:(1)难以预测最终的植入位置;(2)难以获得初期稳定性; (3)有时软组织覆盖不足;(4)无法预测拔牙窝大小;(5)在拔牙窝内钻头扩孔定位困难;(6)植入骨粉骨膜增加成本。因而,即刻种植存在一定的失败风险。本文对近年来国内外的相关文献进行回顾性分析和总结,将从宿主因素、非宿主因素两个方面对即刻种植的失败原因作一综述。

1宿主因素

1.1年龄及性别

一般来说,患者的性别、年龄与种植没有特定的关系。然而Sverzut[3]等的研究结果表示随着患者年龄的增加,种植体早期失败的风险也会增加。而且Rabiei M[4]等发现唾液钙浓度对筛查绝经后妇女骨质疏松症具有适当的灵敏度和特异性,雌激素降低对骨组织有退行性影响,似乎女性种植失败风险更大。

1.2骨组织及软组织

即刻种植经常存在骨壁缺损、种植体和骨壁之间存在空隙等问题。Zitzmann[5]等研究表明GBR处理的部位有更明显的骨吸收,并指出缺损间隙大于2 mm时才考虑用GBR技术。Park[6]等表明在没有骨缺损的部位,非可吸收膜而无骨移植可有助于保持唇颊骨厚度。然而软组织裂开及骨膜暴露、骨粉脱出等并发症会导致骨生成量不足。Burkhard[7]等评价了不同缝线和缝针的特性,表明可以通过选择较细的缝线(6-0,7-0)来实现伤口的被动闭合,而不同的缝针对组织的破损并没有影响。此外,GBR后组织表面早期受力也会增加并发症发生的风险。

Vervaeke[8]等研究发现,种植体平牙槽嵴放置时,牙龈厚度不足会导致更多骨质流失。Caneva[9]等4个月的研究表明：即刻种植并行结缔组织瓣移植时,硬组织得到较小保存,但种植体周围黏膜却显著更厚。表明软组织厚度可以通过软组织瓣得到保存。

1.3局部感染

Blus[10]等表明感染的位置接受准确的药物和手术治疗并超声微创拔牙的情况下,种植体存活率在感染的和未感染的位置类似。而Montero[11]等表明局部感染的活动期是自攻挤压骨扩张种植手术的主要危险因素。因而感染牙槽窝在种植之前进行仔细的处理,可以获得成功,但是感染的活动期可能是种植手术的禁忌症。

1.3系统性因素

1.3.1系统疾病程可[12]等糖尿病种植体骨结合机制研究进展指出糖尿病会使牙龈组织发生炎症反应、影响种植区的血供及骨细胞的分化,从而抑制种植体骨整合。Andrade[13]等研究表明环磷酰胺和多西紫杉醇等化疗处理会导致卵巢改变,引起雌激素循环缺乏,从而导致骨脆弱性。另外,免疫性疾病、慢性肾病等对种植体失败也有一定影响。

1.3.2吸烟吸烟所产生的尼古丁和一氧化碳等有害物质,会造成骨质量的降低及延缓骨愈合。2012年Urban等[14]研究发现吸烟>10支/天是种植体失败的主导危险因素。而2015年Sgolastra等[15]研究发现吸烟对种植体周围炎的影响并不明显。因而吸烟对即刻种植的影响需要更多的研究探讨。

2非宿主因素

2.1热损伤

在骨预备过程中的热灼伤会影响骨再生。AI-Faraje L[16]指出热灼伤常有以下原因引起：钻针变钝、非逐级钻孔、冷却不充分、备孔没有提拉动作等,并指出钻针的使用次数与骨密度有关：对于1类骨,钻针可以预备1-3次；2类骨大约10次；3类骨约40次；4类骨约100次或更多。Yeniyol等[17]研究表示：钻速是种植体早期骨整合的决定性因素,在100、500、1 000 rpm时,1 000 rpm时骨组织有最好的生物反应性。因而合理控制钻速有利于形成种植体早期骨整合。

2.2种植扭矩及深度

即刻种植最适宜的植入扭矩为35-45N,需要植入根方骨下3-4 mm以获得初期稳定性。植入扭矩不足时,会影响种植体初始稳定性。而种植体植入扭矩过大时,超过骨所能承受的生理极限,会导致缺血及骨坏死。

Suaid[18]等研究发现种植体低于牙槽嵴放置易造成唇颊侧骨丧失,即使在有骨移植的情况下也不能避免,而种植体平牙槽嵴放置唇颊骨壁很少或没有损失。Vervaeke[8]等研究发现,种植体较深植入时,种植体和基台之间的微小间隙会诱导牙槽骨损失。以上说明种植体植入较深时,生物学宽度的重建或微小间隙的影响,会引起牙槽骨的丧失。需要指出的是,种植体植入过浅,也会影响初期稳定性及美学效果。

2.3种植的位置

Vervaeke[19]等研究发现：24到29个月之内,上颌种植体平均骨丧失为0.42 mm,下颌为0.28 mm,分析确定了颌骨位置是影响种植体周围骨损失的一个显著因素。Caneva[20]等研究发现：种植体在骨密质部分比在骨松质部分得到较高百分比的骨整合。Urban等[14]研究表明在磨牙区域即刻种植有相对高的风险。而Hayacibara[21]等对下颌磨牙即刻种植的研究,8年生存率为100%。因而磨牙区即刻种植仍需要更多的实验来研究和探讨。

2.4种植区域缺血

骨是高度血管化的组织,血管生成缺乏会导致骨形成和骨总量减少。目前学者们分离了各种具有诱导骨再生能力的生物活性因子:骨形成蛋白(BMPs)、胰岛素样生长因子(IGF)、成纤维细胞生长因子(FGF)、血小板衍生性生长因子(PDGF)、血管内皮生长因子(VEGF)、转化生长因子-β(TGF-β)、表皮生长因子、甲状旁腺激素相关蛋白和白细胞介素(IL)等。且富血小板血浆(PRP)含PDGF,VEGF和IGF-I等多种生长因子,成骨作用显而易见。Ortolani[22]等组织学研究表明,PDGF/ IGF-1的溶液相对于PRP或对照组有更多的新骨沉积及较高的骨再生速率。并且Kim[23]等动物实验表明：骨髓来源的PRP/BMP-2组合能加速纤维软骨和新骨形成,加速骨损伤愈合。以上皆表明因子的联合使用能增加成骨。但是由于生长因子及它的联合应用复杂多样,仍需要更多的学者深入研究。

2.5种植体方面

2.5.1长度及直径Bourauel[24]等研究表示：从生物力学角度分析,短和细小种植体比标准种植体骨加载增加,且有过载和断裂增加的风险。Ding[25].等研究表明：增加种植体的长度及宽度可以降低牙槽骨应力,而且直径比长度效果更显著。因而在不影响周围解剖结构及保证骨厚度的情况下,应尽量增加种植体长度和直径。而Grant[26]等研究指出使用短种植体(6 mm)与长种植体(11 mm)即刻种植可得到相当的骨整合。但短种植体的使用条件仍需要更多的研究探讨。

2.5.2形态及表面处理Torroella-Saura[27]等研究发现,锥形种植体比圆柱形种植体有较少边缘骨损失和更大初级稳定性,同时指出方形螺纹的锥形种植体能够实现较好的初期稳定性。而杜义军[28]等研究发现使用与拔牙窝形状及大小相同的根形种植体的早期应用效果优于种植体周围骨缺损加骨粉。目前,大量研究表明表面喷砂酸蚀处理法、等离子喷涂法、微弧氧化膜法等表面处理能够增加种植体表面粗糙度及表面活性,促进种植体骨结合。但Berglundh T[29]等研究发现炎症在SLA表面处理过的种植体周围比光滑表面更易发生,得出种植体周围炎在粗糙表面更易发生的结论。因而如何避免粗糙表面种植体周围炎发生需要研究者们更多深入研究。

2.6临时冠

临时冠可以起到保护伤口及牙龈塑形的作用。它可以是螺丝固位和粘接固位。一般来说,相对于粘接固位,螺丝固位的软组织反应比较微弱。而Karl等[30]研究发现与螺丝固位相比,粘接固位产生较低的应力水平。Wilson[31]等的研究结果表示：有种植体周围炎症状的种植体在去除残留粘接剂后,大量比例的炎症得到消除,可以提示粘接剂残留与种植体周围炎的发生有关。因而建议在龈下位置过深及牙合间距离过短或者受限时采用螺丝固位,在其他情况下建议粘接固位[16]。

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基金项目：吉林省科技发展计划项目(20150101203JC)；吉林大学白求恩医学科研支持计划—前沿交叉学科创新项目(2013106019)

*通讯作者

文章编号：1007-4287(2016)07-1204-03

(收稿日期：2016-04-25)