脑卒中微出血的研究进展

孙锋刚,蒋在军,刘　辉

(解放军第210医院 神经内科，辽宁 大连116021)



脑卒中微出血的研究进展

孙锋刚,蒋在军,刘辉*

(解放军第210医院 神经内科，辽宁 大连116021)

脑微出血(cerebral microbleeds，CMBs)是脑内微小血管病变所致的微小出血，直径<10 mm，在核磁敏感加权成像(SWI-MRI)序列中，呈类圆形低密度信号，周围无水肿带，可发生在毛细血管水平，常累及毛细血管、小动脉、动脉。随着CMBs检出的增加，CMBs与脑卒中关系越来越受到重视。本文就脑卒中脑微出血的特点及研究进展做一综述。

1脑卒中微出血病因、危险因素及流行病学特点

1.1脑卒中微出血病因及相关危险因素

CMBs在脑卒中中发生率较高，病因主要有脑淀粉样变(cerebral amyloid angiopathy，CAA)、高血压、血管炎、遗传性血管病等。不同病因CMBs在脑卒中的分布不同，脑深部区域的CMBs与高血压有关，而由年龄引起的CMBs更易累及脑叶区域[1]。一般认为CMBs危险因素有年龄、性别，而在缺血或出血性卒中脑微出血的危险因素可能有所不同，在对研究非腔梗缺血性卒中的CMBs与血小板相关性表明，有和没有CMBs的非腔梗缺血性卒中的患者血小板水平(35.6%[22.6%-47.2%] vs 45.1%[36.1%-51.1%]；P=0.025)，尽管其他统计学和临床因素没有显著差异，但非腔梗缺血性卒中的CMBs与血小板低水平有关[2]。在对研究出血性卒中CMBs与血脂水平的研究中表明，高TGs与深部或者幕下的CMBs有关，而与脑叶CMBs无关，这表明出血性卒中CMBs与血脂可能有关系[3]。

1.2脑卒中微出血流行病学特点

缺血性卒中CMBs发生率为21%-26%，好发于基底节，随后是皮层-皮层下区域、丘脑，脑干和小脑。病因不同检出率不同：腔隙性梗死(25.7%),动脉粥样硬化性梗死(20.6%)，心源性的梗死(4.2%)。认为在小动脉闭塞和动脉粥样硬化的发生率高，而心源性梗死中并不常见。出血性卒中病人CMBs发病率比缺血性卒中更高为68%[4],在对新发脑叶CMBs与深部再发脑出血的研究表明，有脑叶新发CMBs深部脑出血的发病率每年1.9%，脑叶没有CMBs深部脑出血的发病率每年0.5%(P=0.012)，多因素分析表明在对基线进行调整后脑叶新发CMBs对深部脑出血的评估有重要意义(OR3.85，P=0.02)，说明脑叶CMBs与深部脑出血有关[5]。

2脑微出血对脑卒中治疗的影响

2.1脑微出血对缺血性卒中治疗的影响

CMBs对脑卒中治疗的影响主要是与缺血性卒中治疗原则有矛盾，(1)抗血小板：对有CMBs缺血性卒中的治疗更应谨慎，在口服抗血小板药物可能会增加CMBs和脑出血的危险。而在对脑微出血和抗血小板药物相关的另一个研究表明，阿司匹林与深部或幕下CMBs有关，但这种关联可能只是反映高血压作为一个混杂因素[6]。(2)抗凝：在对缺血性卒中长期口服华法林与新发CMBs关系的研究中表明，204名缺血性卒中患者口服华法林2年后，新发CMBs有29名(10%)，而35名之前有CMBs的患者2年后再发CMBs有9名(26%)，并且新发CMBs的患者年龄更大(P=0.04)，常伴有更重的脑白质病变(P=0.02)。研究表明长期口服抗凝剂缺血性卒中患者的新发CMBs发生率增加[7]。(3)溶栓：对于静脉溶栓后CMBs的数量和出血风险的研究表明，相对于没有CMBs的病人，有2到4个CMBs的病人(P=0.02)和大于5个CMBs的病人(P<0.01)会增加脑出血的风险，而有单一CMBs的病人脑出血风险增加不明显，考虑静脉溶栓脑出血的风险增加与CMBs的数量有关[8]。另一个对脑微出血在静脉溶栓治疗急性缺血性卒中预后的多因素回归分析表明，CMBs≥3是脑实质内血肿的独立相关因素(OR=4.957，95%CI，1.306-18.811，P=0.019)，在双变量回归分析中，CMBs≥3与不利预后相关(OR=3.496，95%CI，1.381-8.849，P=0.008)，即在急性缺血性卒中患者溶栓治疗后大量CMBs与脑实质血肿和不利预后相关[9]。(4)血管内介入：在对缺血性卒中患者行血管介入后有CMBs的病人脑出血的风险研究表明：133名患者中，23名有CMBs，平均数量为2.3±1.6,4个患者CMBs数量>5，47名患者行颈内支架，84名患者行颈外支架，2名颈内和颈外支架，结果表明患者有无CMBs对于脑出血的风险并没有差异(4.3% vs 5.5%P=1.000)。少量CMBs并会大量增加短期缺血性卒中患者行介入治疗的出血风险，而CMBs≥5对血管介入影响还不清楚[10]。在对急性缺血性梗死机械取栓与脑微出血的研究表明，伴CMB患者与不伴CMB患者出血转化率总体明显差异分别是：37.8% vs 45.6%，住院死亡率分别是：16.2% vs 18.3%，CMB与急性脑卒中取栓患者的出血转化与死亡率没有相关性，但对于CMB大于5的患者还需要更进一步研究[11]。

2.2脑微出血对出血性卒中治疗的影响

出血性卒中的治疗原则降低颅内压、减轻水肿，防止脑疝，阻止血肿扩大，维持生命体征，改善神经功能，防治激发感染和各种并发症，降低致残率和死亡率。而对于既往有出血性卒中病因需要抗血小板抗凝治疗时，除需要定期检测凝血象外,还需进一步评估CMBs诱发再出血的危险程度。在对既往脑出血的患者需要口服抗凝剂利伐沙班或华法林对比CMBs的回顾性研究表明，利伐沙班组与华法林组相比CMBs≥4更明显(80% vs 29%；P=0.04)[12]。但还需进一步多中心研究论证。

3脑微出血对脑卒中归转的临床意义

CMBs通常被认为无明显症状和特征，常规CT和MRI对其均不敏感，较少引起临床重视。近些年有研究表明CMBs同样可以引起临床症状。(1)CMBs与卒中后功能恢复：在对急性卒中后功能恢复与CMBs的研究表明，以改良Rank评分分别对住院期间和6月后进行评估，CMBs与住院期间的不良功能有关(不良功能vs良好功能，48.1% vs 30.6%，P=0.007)，而在6个月后的比例是(53.0% vs 30.3%；P=0.001)。在对多因素进行调整后，只有幕下CMBs与卒中早期和慢性期不良功能有关，这表明幕下CMBs可以预测在急性卒中不良功能后果[13]。 (2)CMBs与卒中后认知：在对缺血性卒中或TIA患者认知与CMB相关性研究表明，大于5个CMB和深部CMB与患者认知评分相关(分别是P=0.007和P=0.020)，低认知评分与大于5个CMB和深部CMB相关性分别是P=0.014和P=0.028。考虑深部CMB与认知有关可能原因是高血压引起卒中相关血管病变[14]。也有研究表明CMBs与小卒中或TIA的认知障碍不相关[15]。(3)CMBs与卒中后抑郁：在对继往或再发急性缺血性卒中患者通过老年抑郁量表评分高于7分定位卒中后抑郁，研究表明有卒中后抑郁的病人脑桥有与没有CMBs对比(32% vs 18.2%；P=0.019)，说明脑桥CMBs是卒中后抑郁的独立预测因素(P=0.016)，考虑脑桥的CMBs是卒中后抑郁的危险因素[16]。(4)CMBs与卒中后死亡：在对504名缺血性卒中病人进行一项关于CMBs与卒中病人死亡率的联系研究表明，有更多CMBs的卒中病人比没有CMBs的死亡率要高(41.9% vs 31.8%，P=0.028)。在对年龄、性别、和其他变量进行校验后，CMBs≥5是缺血性卒中死亡率(HR：3.39)的独立因素。只有脑叶CMBs卒中病人会增加出血性卒中死亡率(HR：5.91)。认为CMBs的数量增加卒中病人死亡率，而脑叶的CMBs增加出血性卒中的死亡率，所以CMBs可能能预测卒中病人长期预后[17]。

4脑微出血评估对脑卒中防治的展望

目前还没有一项指南对脑卒中微出血的防治做特别介绍，由于不同原因的卒中防治方案不同，对CMBs分级的评估对脑卒中的防治有一定的必要。在正常老年人在口服常规剂量阿司匹林是安全的，而卒中病人抗血小板可能会增加出血风险，而卒中病人在采用抗凝治疗时出血性卒中要比缺血性卒中病人更具危险尤其在特定部位CMBs分级重时。因此在临床实践中,可根据具体情况遵循脑血管病指南的基本原则进行干预,更应该注意对CMBs的数量、部位、大小进行全面评估，预防出血风险,但在是否可以作为脑卒中独立危险因素还有待商榷。

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*通讯作者

文章编号：1007-4287(2016)07-1197-03

(收稿日期：2015-06-16)