胆管空肠Roux-Y 吻合术治疗胆总管狭窄、梗阻37例体会

贾廷印

胆管空肠Roux-Y 吻合术治疗胆总管狭窄、梗阻37例体会

贾廷印

目的探讨胆管空肠Roux-Y 吻合术在治疗胆总管损伤后炎性狭窄、梗阻中的指征和作用。方法回顾性分析37例因胆总管损伤后炎性狭窄、梗阻行胆管空肠Roux-Y 吻合术患者的临床资料。结果37例均施行胆管空肠Roux-Y 吻合术,2例术后发生吻合口胆漏,保守治疗痊愈。1例发生胆肠吻合口狭窄,再次手术治愈,全组均随访3年以上,效果满意。结论胆总管损伤后炎性狭窄合并胆道梗阻,均应考虑手术治疗,胆管空肠Roux-Y 吻合术是行之有效的手术。

胆管狭窄；胆肠吻合；胆管空肠Roux-Y吻合术

医源性胆道损伤的发生率近几年增高趋势明显,与在基层医院普及开展各类胆囊切除手术关系密切［1］。肝外胆管损伤多为胆总管损伤,常致胆管炎性狭窄及胆道梗阻,严重影响患者肝功能,危及生命,治疗的首选是解除梗阻。本院2009年2月～2012年7月为37例胆总管损伤后炎性狭窄、梗阻的患者行胆管空肠Roux-Y 吻合术,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院收治的37例因胆总管损伤后炎性狭窄、梗阻行胆管空肠Roux-Y 吻合术患者,男 19 例,女18 例。 年龄31～77 岁,平均年龄53.1岁。首次手术行开放胆囊切除8例,腹腔镜下胆囊切除术(LC)17例,胆总管切开取石+T管引流管术9例,胃癌D2根治术3例。全组患者的主要临床表现为不同程度的梗阻性黄疸及胆管炎。胆管空肠Roux-Y 吻合术在第一次胆道手术后3 d～1年。术前胆管狭窄的确诊依据B 超、CT及磁共振胰胆管造影(MRCP)影像学表现。术前采用肝功能Child分级,A级13例,B 级21例,C级3例。

1.2胆道损伤类型 电刀电灼伤和(或)误伤胆管壁27例(73.0%),结扎胆囊管时过度牵拉结扎部分胆总管2例(5.4%),T管缝扎过紧3例(8.1%),钛夹夹闭伤5例(13.5%)。

1.3手术方法 患者取仰卧位,气管插管全身麻醉,常规消毒,右上腹经腹直肌切口,切开十二指肠肝韧带,显露胆总管,明确病变部位及性质,横断胆总管(横断部位以在十二指肠上缘为宜),横断胆总管需根据胆总管壁的特征及胆总管与周围粘连情况而定。关闭胆总管远端,胆总管近端暂用无损伤钳夹住。切断空肠上段,提起横结肠,顺其系膜向下分离并找到十二指肠空肠曲。在屈氏韧带约15 cm处切断空肠,将游离的空肠远端缝合关闭,经结肠后提至肝门准备吻合。将远段空肠上提45～60 cm与空肠近端行端侧吻合。将自横结肠系膜裂隙上提的远端空肠,在已缝合残端的肠系膜对侧缘的侧方切一小口,方向与肠管长轴平行,大小与整修后的胆管口相应,并与之进行吻合。在吻合口前壁未缝闭前,于距吻合口约12 cm处的空肠壁上,行荷包缝合,暂勿扎紧,于中央切一小孔,由此置入T形管,并将两短臂通过吻合口置入左、右肝管。然后收扎荷包缝合,固定引流管。空肠切端的系膜可与肝十二指肠韧带适当缝吊,以减少吻合口的张力。在肝下间隙放置香烟引流一支,与T形管一道自右上腹壁另戳创口引出。冲洗腹腔,逐层关腹。

2 结果

本组37例患者均成功施行胆管空肠Roux-Y 吻合术,无一例死亡,全组均随访3年以上,随访率100%,术后主要并发症有:吻合口胆漏2例,保守治疗痊愈；胆肠吻合口狭窄1例,再次手术治愈；切口感染3例,胆道出血2例,腹壁切口裂开1例,均经对症处理治愈。

3 讨论

随着科学技术的快速发展与不断进步,现代外科已经进入精准和微创时代,腹腔镜诊疗技术已经在外科领域广泛开展。其在胆道外科的应用,明显减少了患者的手术创伤,加快了术后康复,缩短了住院时间,降低了患者的经济负担,在胆道损伤的发生率方面,腹腔镜手术较开腹手术提高了近3倍。目前多研究中心调查结果显示,LC术所致胆道损伤的发生率为0.3%～0.5%(开放手术为 0.1%～0.2%),其中使用单孔腹腔镜行胆囊切除,胆道损伤率可高达 0.72%。在所调查的肝胆外科医生中约 34%～49%会发生1～2例胆管损伤,且腹腔镜手术中的胆管损伤往往属于比较严重的类型［2,3］。胆肠吻合术的目的是解除胆管狭窄、梗阻并通畅引流,该手术已日趋成熟,效果肯定,技术难度不高,适合在各级医院广泛开展。目前胆管空肠Roux-Y 吻合术已成为胆道外科医师最常用的术式。

损伤性胆管狭窄已成为肝胆外科难题之一,大量临床研究证实胆管空肠Roux-Y吻合术是其治疗中最常用、最有效的手术方式,尤其适用于高位胆管狭窄,总结其优点如下［4］：①空肠袢可提供足够长度与肝门部胆管或肝内胆管吻合,吻合口张力小,血运佳,术后吻合口瘘发生机率明显降低；②明显减少反流性胆管炎的发生率；通过近吻合口处空肠便于进一步胆道探查。回顾性分析本院近5年此类手术资料,总结胆管空肠Roux-Y吻合术治疗胆管狭窄的适应证包括［5］：①肝外或肝门部胆管病变：如良性狭窄、囊性扩张等,该病变需切除病变胆管,重建胆肠通路,恢复胆道通畅性,最大程度上恢复消化功能。②因医源性胆道损伤,术中或术后无法行局部胆管修复,需行重建胆肠通路者。③多种原因所致Oddi 括约肌功能障碍,经积极保守治疗仍无法恢复者。④肝内胆管多发结石同时存在肝门部胆管明显狭窄,胆汁通过性欠佳,结石容易堵塞胆道,引发梗阻,需切除狭窄胆管或肝门胆道在成形者,术后确保吻合口以上胆管无狭窄或病变。总结相关临床经验术中还需注意的问题［6］：①选择对系膜缘空肠侧壁吻合；黏膜对黏膜单层吻合,保持恰当针距,避免过密,最大程度减少吻合口张力。②游离时注意保留相关组织血供,用健康的胆管组织做吻合。③胆肠吻合时内翻或外翻以及线结置于腔内或腔对患者影响无明显区别,临床中多采用连续缝合,其具有操作简单、快速等特点；胆管条件欠佳(如管壁菲薄、口径细小等)情况下,首选行间断缝合。④Roux-Y袢长度不宜超过60 cm,Roux-Y袢长度在防止肠内容物向胆道反流中的作用目前仍存在争议［7］。

总之,胆管空肠Roux-Y吻合术是治疗肝胆管狭窄的综合技术手段之一,但不是单一有效的终极方法,严格把握手术适应证。术前明确诊断,围手术期积极准备,对首次实施胆肠Roux-Y吻合术的患者必须慎重地进行确定性的手术。

［1］段建平,廖宣明,梅建民,等.医源性胆道损伤的预防及处理.中国实用外科杂志,2007,27(7):546-548.

［2］李巍,刘红宇,关连越.腹腔镜手术医源性胆道损伤的防治.临床肝胆病杂志,2015,31(10):1608-1611.

［3］Törnqvist B,Strömberg C,Akre O,et al,Selective intraoperative cholangiography and risk of bile duct injury during cholecystectomy.Br J Surg,2015,102(8):952-958.

［4］高寰,耿智敏.损伤性高位胆管狭窄41例报告.肝胆外科杂志,2000,8(1):41-43.

［5］彭宝岗,吴健.肝胆管结石术中胆肠吻合术合理应用.中国实用外科杂志,2014,34(10):983-985.

［6］史嵩,张永杰.对胆肠吻合术治疗肝胆管结石的几点认识.肝胆胰外科杂志,2011,23(3):187-189.

［7］梁力建.胆肠吻合术历史变迁及再评价.中国实用外科杂志,2014,34(10):915-916.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.17.049

2016-04-21］

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