超早期胃管置入对重症脑卒中患者临床护理效果的影响

侯佳娴 辛志芳 王 婵

河南焦作市第二人民医院神经内科二区 焦作 454100



超早期胃管置入对重症脑卒中患者临床护理效果的影响

侯佳娴 辛志芳 王 婵

河南焦作市第二人民医院神经内科二区 焦作 454100

重症脑卒中；超早期胃管置入；护理效果

脑卒中是由于缺血或出血引起的急性局部、短暂或持久的脑损害，通常包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血在内的一组疾病。急性期常因昏迷、延髓性麻痹而存在不同程度吞咽障碍，不能自行进食，为避免营养不良吸入性肺炎及增强机体抵抗力，鼻饲已成为脑卒中综合治疗的重要手段之一，目前多数学者认为置管时间在急性卒中患者发病后24～72 h，孔敏[1]采用早期鼻饲，赵晓丽等[2]报道急性卒中患者通常在发病后24～72 h内插入鼻饲管进行鼻饲，避免呛咳，减少肺部感染的发生。我科自2015年以来，对重症脑卒中的患者施行了超早期胃管置入，对患者的上消化道出血、肺部感染、住院时间、腰臀比等其他护理问题及相关护理效果进行跟踪评价，现报道如下。

1 对象和方法

1．1 研究对象 选择2014-01—2016-01在我院神经科入住的96例患者。随机分为实验组和对照组各48例。纳入标准：(1)符合1996年中华医学会第4届全国脑血管病会议通过的脑卒中的诊断标准，并经颅脑CT或(和)MRI扫描证实；(2)GCS<12分，伴或不伴肢体功能障碍、呕吐、癫痫、口眼歪斜；(3)发病后BP≤180/110 mmHg，P≥60次/min，SpO2≥90%。无抽搐或癫痫发作；(4)年龄50～70岁；(5)家属对留置胃管知情同意；(6)既往无消化性溃疡史、无原发性肺部感染病史。排除标准：(1)食管静脉曲张，食道梗阻；(2)鼻咽部器质性障碍；(3)不配合护理治疗的患者；(4)烦躁不合作者。

1．2 方法 2组患者分别在积极控制血压4 h内和48 h后，给予留置胃管，并分别在腰臀比、上消化道出血、肺部感染及住院时间等方面进行比较。2组患者均选用扬州市华祥医疗器械厂生产的5.3 mm×1 000 mm硅胶胃管。

1．2．1 实施方法：评估：了解患者的既往病史，确定有无消化性溃疡、原发性肺部感染病史；了解患者的整体状况，如昏迷程度、生命体征情况、有无并发症等情况。询问家属患者有无义齿、鼻咽部病史等。实施：①置管：插管前检查胃管的完整性及通畅度，清洁病人鼻腔。耐心向家属讲解留置胃管的目的、方法及配合注意事项。对照组在48 h后为患者进行留置胃管，采用第5版《护理学基础》上的3种确认胃管在位的方法，抽吸胃液检查、听胃区气过水声、看有无气泡等[3]，经双人确认后，再向胃管内缓慢注入20 ～30 mL温开水。实验组患者在血压稳定后，或给予乌拉地尔25 mg加入0.9%氯化钠生理盐水50 mL内缓慢静脉泵入，积极控制血压和降低颅内高压的措施后，即给予留置胃管，方法同对照组。2组患者留置长度均为鼻尖至耳垂再至剑突的距离，一般为50～60 cm，为保证胃管的第三个侧孔能够进入胃内，再插入胃管长度5 cm[2]；②分别测量实验组和对照组入院当天和入院18 d时患者的腰围值和臀围值。③统计2组患者在18 d内的吐血、呕血和便血或黑便的例数；④统计2组患者从入院当天至入院18 d时的肺部感染例数；⑤统计患者从入院至住院时间。

1．2．2 评定标准：腰臀比：腰围测量，经脐部中心的水平围长，或肋最低点与髂嵴上缘两水平线间中点线的围长，用软尺测量，在呼气之末、吸气未开始时测量。臀围测量，臀部向后最突出部位的水平围长，用软尺测量；肺部感染：①肺部听诊有大量啰音或湿啰音；②胸部X线有大片低密度、斑点状或小片状阴影炎症表现；③痰细菌培养阳性；④排除其他部位的感染，并经抗生素治疗有效。上消化道出血：①呕血、黑便；②实验室检查潜血阳性；③内镜下发现出血部位；④出血的临床表现及体征如，烦躁、休克症状。

2 结果

2．1 2组患者住院时间、腰臀比比较 实验组住院时间(33.85±0.20)d，腰臀比差(0.05±0.000 92)；对照组住院时间(38.15±0.19)d，腰臀比差(0.14±0.000 57)。2组患者住院时间比较差异有统计学意义(P=0.083)，说明超早期胃管置入能缩短住院时间，实验组与对照组在腰臀比比较，差异具有统计学意义(P=0.000)，说明超早期胃管置入降低机体过度消耗，避免营养不良提高机体免疫力。

2．2 2组患者18 d内上消化道出血比较 实验组早期发现上消化道出血29例，晚期发现19例；对照组分别为14例、34例。2组早期发现上消化道出血比较差异具有统计学意义(P=0.002)，说明超早期胃管置入能帮助医护人员提前发现上消化道出血，及时药物干预及护理干预。

2．3 2组患者18 d内肺部感染比较 实验组肺部感染12例(25%)，无肺部感染36例(75%)；对照组分别为28例(58.3%)、20例(41.7%)。2组肺部感染率比较差异具有统计学意义(P=0.014)，说明超早期胃管置入能减少吸入性肺炎发生率，减少病死率。

3 讨论

脑卒中后，由于下丘脑功能障碍、脑干损伤、内环境紊乱等原因，使应激性溃疡、肺部感染等并发症常伴发出现，同时，一方面患者不能自主进食，另一方面，患者在发病后急剧消耗身体能量，大大影响患者的吞咽功能、肢体功能、心理等痊愈相关过程。脑卒中后大脑功能减退导致中枢神经系统对肠神经系统(ENS)的调控能力下降，ENS相对独立性增强，导致胃肠动力异常，敏感性增高[4]，超早期给予留置胃管，鼻饲流质饮食，可促使胃肠系统保持在一个比较接近于正常的生理状态，避免胃肠功能过度紊乱。

脑卒中后中枢神经功能紊乱，呼吸道分泌物增多极易发生肺水肿，加之老年患者基础疾病多，免疫力及肺功能低下。同时，假性延髓性麻痹、舌肌松弛、咽喉肌麻木，保护性咳嗽反射与吞咽反应减弱或消失，咽功能障碍发生率16%～60%[5]，口咽部及气管内的分泌物不能排出，淤积于肺易形成肺部感染[6]。其中至少有20%是由于吸入性肺炎而在脑卒中的第1年内死亡[7]。本结果显示，在脑卒中血压稳定之后即给予留置胃管，避免因上述原因造成的的呛咳，从而减少肺部感染的发生。同时，对于重症脑卒中患者的张口呼吸及维持生命的代谢，超早期胃管的置入，可及早补充身体的水分及营养，避免或减缓痰液干燥而不易吸出，减少肺部感染的发生。卒中后，机体在各种严重创伤作用下，发生胃、十二指肠糜烂、溃疡等病变，最后导致出血甚至穿孔，导致原有疾病恶化，而在临床护理中，早期也仅是凭借经验如频繁呃逆、血压下降、烦躁及意识障碍加重等情况进行判别。该结果显示，在患者血压稳定的初期即给予留置胃管，能迅速地发现患者的上消化道出血的情况，能够给予及时的干预和治疗，为稳定和挽救患者的生命抢占时机。腰臀比是早期研究中预测肥胖的指标，比目前普遍使用的测量体重指数的方法要准确3倍。在本结果中，实验组和对照组腰臀比差均有减少，但实验组减少较对照组少，显示实验组较对照组有良好的营养状态。患者的住院时间与性别、家庭经济状况、病变部位、病变程度等都有明显的关系，做好患者的医疗、积极预防治疗患者的并发症，加强营养、言语和肢体康复训练等，从而大大缩短患者的住院时间。

总之，脑卒中严重影响着人们的生活质量和生存质量，超早期的胃管置入，积极影响了患者住院期间的整体治疗效果，对患者的院外治疗和康复起到了积极的铺垫作用，值得推广。

[1] 孔敏．重症脑卒中患者早期鼻饲的体会[J]．河南实用神经疾病杂志，2004，7(4)：109．

[2] 赵晓丽，冯亚茹，郭平平．脑卒中患者鼻饲管插入长度 [J]．中国护理研究，2004，18(7)：628．

[3] 殷磊．护理学基础[M]．北京：人民卫生出版社，1999：170．

[4] 陈明，曹泽伟．脑卒中后胃肠功能紊乱临床分析[J]．中国老年学杂志，2006，25(1)：272．

[5] 韩静，董津平，李雪冬．重症患者留置胃管的时机对防止误吸及上消化道出血的影响[J]．护士进修杂志，2004，29(7)：623-624．

[6] Hilker R，Poetter C，Findeisen N，et al．Nosocomial pneumonia after ac ute stroke：implications for neurological intensive care medic ine[J]．Strok e，2003，34(4)：975-981．

[7] 朱玉芹，吴晓花．国内留置胃管的护理研究进展[J]．护士进修杂志，2006，31(4)：371-373．

(收稿2016-03-20)

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1673-5110(2016)21-0130-02