临床药师参与重症多发伤伴肝损害患者营养支持的药学实践

杨香瑜，郭 珩，张韶辉，张 耕

(武汉市第一医院药学部，湖北 武汉 430022)



临床药师参与重症多发伤伴肝损害患者营养支持的药学实践

杨香瑜，郭 珩，张韶辉，张 耕

(武汉市第一医院药学部，湖北 武汉 430022)

目的：探讨临床药师在重症多发伤伴肝损害患者临床营养支持中的作用，促进临床营养药物的合理应用。方法：临床药师深入临床，针对1例重症多发伤伴肝损害患者，分析、讨论其规范化的营养支持方案。结果：临床药师通过评估患者营养状态、设计个体化的营养支持方案并进行监护和调整，提高了营养支持的疗效，改善了患者预后。结论：对重症患者的个体化营养支持进行药学监护很有必要，可确保营养药物得到有效、安全的利用，调节患者的营养状态，减少并发症的发生，改善患者预后。

临床药师； 多发伤； 肝损害； 营养支持

严重多发伤患者病情复杂，由于创伤打击和应激反应，机体发生以高能量消耗和高分解代谢为主要表现的代谢紊乱，可迅速导致患者营养不良，感染率增加，加重机体组织、细胞结构和功能损害，从而影响患者的预后[1]。早期合理的营养支持不仅可以改善患者的代谢紊乱，而且能在一定程度上促进机体恢复和降低病死率，改善患者预后。肠外肠内营养药物的应用涉及多个临床科室，为一类特殊的治疗药物，为保证“全合一”肠外营养配方的稳定性及个体化的合理使用，卫生部专科临床药师培训设立了肠外肠内营养药物专业。现针对1例重症多发伤伴肝损害患者的营养支持治疗过程，结合肠外肠内营养专业临床药师的工作实践，为该类患者的营养支持治疗提供参考。

1 病例资料

某男性患者，49岁，身高170 cm，体质量60 kg，因“车祸致全身多处损伤12 h”入院。患者入院前12 h因遭遇车祸受到撞击，左侧面受力，并有溺水。伤后有30 min意识丧失，醒后四肢及躯干均疼痛明显，全身活动障碍，烦躁不安，呼吸急促、喘息明显，随即经抢救车送入当地医院；测量血压(收缩压/舒张压)为69/40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，考虑休克，随即予以对症处理后复测血压约112/70 mm Hg；考虑病情危重，有误吸可能，同时合并休克，遂送入武汉市第一医院(以下简称“我院”)急诊科。完善血气及全身CT平扫检查，考虑患者失血性休克明显，血压不稳，合并脊柱骨折、脊髓损伤，同时误吸后合并肺部感染可能性大，病情危重，为进一步治疗，以“多发伤、失血性休克”送入我院重症医学科。

2 入院主要治疗经过

患者入院完善相关检查后，予以重症监护，行气管切开术予以有创呼吸机辅助通气，给予替考拉宁+头孢唑肟+奥硝唑抗感染，同时给予糖皮质激素减轻脊髓水肿、镇痛镇静、祛痰、营养神经、保护脏器、营养支持、维持内环境等处理。患者住院期间营养支持方案如下：入院第3日，患者神志清楚，加用肠内营养混悬液(TPF)500 ml鼻饲。入院第4日，患者出现腹胀加重，暂停肠内营养，肝功能检查结果显示，丙氨酸氨基转移酶(ALT)74 U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)130 U/L↑，予以脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液肠外营养。入院第6日，患者经鼻胃管注入温热后的0.9%氯化钠注射液50 ml后仍感腹胀，肝功能检查结果显示，总胆红素(TBIL)24.3 μmol/l↑，直接胆红素(DBIL)9.8 μmol/L↑，ALT 88 U/L↑，AST 141 U/L↑。药师建议予以患者三升袋营养液个体化肠外营养支持，具体包括：50%葡萄糖注射液500 ml，5%葡萄糖氯化钠注射液1 000 ml，20%中/长链脂肪乳250 ml，复方氨基酸注射液(15AA)750 ml，丙氨酰谷氨酰胺注射液100 ml，10%氯化钾注射液40 ml，水溶性维生素注射液10 ml，脂溶性维生素注射液10 ml，10%葡萄糖酸钙10 ml，多种微量元素注射液10 ml，胰岛素注射液40 IU。入院第9日，患者腹胀稍缓解，能量上继续予以三升袋营养液静脉营养支持，药师建议可尝试加用少量短肽型肠内营养乳剂胃管注入。入院第10日，患者出现肝损害加重，肝药酶、胆红素明显升高，肝功能检查结果显示，TBIL 46.6 μmol/L↑，DBIL 19.2 μmol/L↑，ALT 482 U/L↑，AST 228 U/L↑。药师建议停用脂肪乳供能，将50%葡萄糖注射液减量至400 ml，并尽快尝试转为全肠内营养支持，同时加用不同机制的护肝药。入院第14日，患者神清，精神可，无腹胀、腹痛，肠内营养混悬液(TPF)增量至2 000 ml，肝功能检查结果显示，TBIL 27.8 μmol/l↑，DBIL 13.8 μmol/L↑，ALT 299 U/L↑，AST 101 U/L↑，较前有所好转，患者病情稳定，联系骨科转科进一步治疗。

3 营养支持方案分析及药学监护要点

3.1 严重多发伤患者的营养支持指征及时机的选择

首先针对患者入院时的具体情况，采用欧洲肠外肠内营养学会营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002，NRS2002)对患者进行营养风险筛查，根据疾病严重程度、营养状态受损、年龄评分，该患者的NRS2002总分为3分，存在营养风险，有营养支持的指征。根据美国肠外肠内营养学会和重症医学会联合发表的2016年版《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》[2]，对于危重症患者而言，维持机体水、电解质平衡为第一需要。营养支持建议在血流动力学稳定，电解质、酸碱平衡的基础上进行[3]。对于需要营养支持治疗的重症患者，应优先选择肠内营养而非肠外营养。在生命体征稳定的条件下，危重症患者的肠内营养支持可在入住重症监护病房后24～48 h开始。该患者入院第2日，血压偏低，乳酸水平稍高，在应激初期，建议以纠正酸碱及电解质紊乱和抗休克治疗为主。入院第3日，患者呼吸功能、循环功能趋于稳定，病情得到控制后，给予肠内营养支持治疗是恰当的。

3.2 治疗期间营养支持方案的制订及调整

该患者入院时，胃肠道解剖与功能允许，应首选肠内营养。但入院第3日尝试经鼻胃管给予肠内营养乳剂肠内营养混悬液(TPF)，患者诉腹胀，肠鸣音亢进。考虑与多发伤后神经内分泌功能受损、应激性高血糖、急性胃肠黏膜损伤、肠道菌群失调等有关[4-5]，可尝试减慢滴注速度或应用辅助促胃动力药(甲氧氯普胺、红霉素等)改善胃肠道动力[6]。患者入院第4日仍有胃潴留，考虑肠内营养不能有效实施。《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》(2016年版)推荐，对于早期肠内营养无法有效实施或5～7 d单纯通过肠内途径无法满足能量需求(100%的目标热卡)，可以考虑添加肠外营养，因此，建议此时采用肠外营养补充能量。对于重症患者应激早期，推荐外源性能量供应不超过20～25 kcal/(kg·d)；相反的，恢复期则应提供25～30 kcal/(kg·d)[7]。该患者应激早期给予脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液提供1 000 kcal能量，基本满足初始能量需求。后期随着病情恢复，能量需求增大，此时脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液热卡供应不足，且其中不含维生素和微量元素，电解质含量较低，长期应用易导致上述元素的缺乏。该患者肝损害，脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液中的长链脂肪乳、复方氨基酸18AA等可能会加重肝功能损伤程度。因此，建议给予个体化的“全合一”肠外营养支持。临床药师为该患者设计“全合一”肠外营养配方，对于伴有肝脏疾病的患者，过度限制蛋白摄入将可能导致负氮平衡和不良结局[8]。因此，配方中增加了蛋白质的含量，整个配方约提供非蛋白热卡1 700 kcal，可提供60 g氨基酸，糖脂比为2.4 ∶1，热氮比约177 ∶1，基本满足患者对热卡和蛋白质的需求。

3.3 多发伤伴肝损害患者肠外营养配方的调整

该患者经相关检查，已排除肝脏、胆道、心脏等器官疾病。患者为急性肝损害，与外伤、骨折、缺氧及休克等综合因素有关[9-10]。患者入院第10日，肝损害加重，伴胆汁淤积，此时脂肪乳制剂已连用6 d，不排除脂肪乳制剂引起及加重肝功能损伤程度。脂肪乳制剂方面，长期应用脂肪乳制剂，其内的磷脂能使细胞内的胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸，影响胆小管的胆汁分泌机制，可能会加重该患者的胆汁淤积，进而引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化[11]。因此，建议停用脂肪乳制剂。葡萄糖方面，此时患者全胃肠外营养的能量完全由葡萄糖提供，缺乏必需脂肪酸，虽然在应激情况下葡萄糖的转换率增加，但氧化代谢率并不以相同比例增加，过多的葡萄糖超过肝细胞的氧化量，也可能导致肝脂肪变性。因此，建议葡萄糖≤250 g/d。氨基酸方面，欧洲肠外肠内营养学会关于肝病肠外营养指南推荐，为急性肝衰竭和亚急性肝衰竭患者提供0.8～1.2 g/(kg·d)的氨基酸，以支持蛋白质合成代谢[12]。建议可选择富含支链氨基酸、必需氨基酸/非必需氨基酸的值较高的配方，医嘱所用复方氨基酸注射液(15AA)含45%的支链氨基酸，具有调整肝病患者的血浆氨基酸谱、升高支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值和营养机体的作用[13]。考虑目前该患者腹胀缓解，建议尽快由肠外营养过渡到肠内营养。若无法短期过渡，建议可在原配方上添加鱼油脂肪乳，改善胆汁淤积的情况，脂肪乳的总剂量控制在<1.0 g/(kg·d)，适当降低葡萄糖供能比[14]。在改善营养配方的同时，积极控制原发病情的发展，应用不同作用机制的保肝药也尤为关键。

总之，对于严重的多发伤患者，临床营养支持治疗是整个药物治疗过程中的关键环节，尤其是早期的营养支持有助于改善重症创伤患者的临床结局[15]。应依照营养支持相关指南的要求，评估危重症患者的营养目标和机体耐受状况，给予合适的营养，其中涉及肠内或肠外营养方式的选择、给予肠内或肠外营养的时间选择、特殊疾病状态下营养制剂的选择及添加药理营养素等问题。临床药师参与了1例重症多发伤伴肝损害患者的营养支持治疗过程，对全胃肠外营养的适应证、个体化给药方案的设计、肝损害患者营养方案的调整等问题，为临床医师提供了用药建议和安全措施。

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Pharmaceutical Practice for Severe Multiple Trauma Patients with Liver Damage in Clinical Nutritional Treatment by Clinical Pharmacists

YANG Xiangyu, GUO Heng, ZHANG Shaohui, ZHANG Geng

(Dept.of Pharmacy, the First Hospital of Wuhan,Hubei Wuhan 430022, China)

OBJECTIVE：To probe into the role of clinical pharmacists in clinical nutrition treatment of severe multiple trauma patients with liver damage, so as to promote the rational application of clinical nutrition drugs. METHODS: The clinical pharmacists went into the clinic to analyze and discuss the standardized clinical nutrition treatment for one severe multiple trauma patient with liver damage. RESULTS: The clinical pharmacists improved the therapeutic efficacy and outcome of nutritional treatment by evaluating the patient’s nutrition condition, and designing, monitoring and modifying individualized nutritional treatment. CONCLUSIONS: It is necessary for the clinical pharmacists to provide pharmaceutical practice in nutritional treatment for patients with severe multiple trauma, which can help physicians to ensure effective, rational application of clinical nutrition drugs, regulate nutritional status of patients and reduce adverse complications, and improve the prognosis of patients.

Clinical pharmacists; Severe multiple trauma; Liver damage; Clinical nutritional treatment

R97

A

1672-2124(2016)11-1572-03

2016-06-14)

*药师。研究方向：临床药学及肠外肠内营养。E-mail：358752306@qq.com

#通信作者：主任药师。研究方向：临床药学及药事管理。E-mail：zhanggeng888@126.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2016.11.046