低颅内压脑积水33例手术治疗临床分析

邹志鹏　杨　海　张化明　夏军勇

华润武钢总医院神经外科　武汉　430080



低颅内压脑积水33例手术治疗临床分析

邹志鹏杨海张化明夏军勇

华润武钢总医院神经外科武汉430080

【摘要】目的分析低颅内压脑积水(LPH)的临床特征、发病机制及诊治方法。方法33例低颅内压脑积水患者均行脑室-腹腔分流术(VPS)治疗，依据所选用分流管分为可调压组(A组)和固定压组(B组)，A组15例选用可调压分流管，B组18例选用固定压分流管，对比2组临床疗效，并随访观察2组患者并发症发生率。结果2组患者均于术后随访3～12个月，无死亡病例，按照Salmon标准评定疗效，A恢复正常和明显好转13例(86.7%)，B组恢复正常和明显好转8例(44.4%)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。A组并发症1例(6.67%)，B组7例(38.89%)，2组差异有统计学意义(P<0.05)。结论LPH临床少见，发病隐蔽，临床表现与正常压力脑积水类似，以可调压分流管行VPS是治疗LPH更安全、有效的方法。

【关键词】低颅内压脑积水；可调压分流管；脑室-腹腔分流术

1资料与方法

1.1一般资料2007-06—2013-06对诊断为低颅内压脑积水患者33例实施脑室-腹腔分流术(VPS)，男23例，女10例，年龄15～53岁，平均33.8岁，病程6～24个月。对患者的发病原因进行分析，外伤性颅内出血6例，高血压脑出血破入脑室4例，自发性蛛网膜下腔出血14例，颅底肿瘤术后3例，颅内感染5例，原发性1例。临床表现为典型的三联征中一项或多项，患者术前均经腰穿检测，脑脊液清亮，颅内压30～80 mmH2O(平均55 mmH2O)，并行脑脊液释放试验(统一为30 mL)，临床症状有改善者则行VPS。头颅CT及MRI提示脑室系统均扩大，脑室系统周围有明显脑脊液外渗征象，而脑沟、脑池无明显增宽、增大。2组患者的临床资料、发病原因及临床症状术前比较，无统计学差异。

1.2手术方法所有患者均行常规VPS手术，分流管为德国蛇牌公司的低压抗虹吸及可调压分流管。所有患者均经过术前、术中腰穿测压。(1)选用固定低压管的患者，均于术前行2～3次腰穿测压，取其平均值，依据低于该平均值20～30 mmH2O标准选取性能水平在相应压力范围的分流管；(2)选用可调压管得患者，于术前及术中分别行腰穿测压，取其平均值，以低于该平均值20 mmH2O先设定分流阀压力，再于术中将分流管近端与脑压表相连测定压力，最后确定并调整分流阀压力。

1.3术后调压术后第1天复查头颅CT明确颅内有无出血及分流管脑室端位置，术后1周再次复查头颅CT了解脑室大小有无变化，并根据患者临床症状变化情况等决定是否需要调压。

1.4统计学处理采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2组患者均于术后随访3～12个月，无死亡病例，按照Salmon标准评定疗效。可调压组：恢复正常(3级)和明显好转(2级)13例(86.7%)，轻度改善(1级)和无变化(0级)2例，术后复查头颅CT示脑室明显缩小8例，脑室稍缩小5例，脑室大小无变化2例。对脑室未明显缩小患者，依据患者临床症状改善情况，调整分流阀压力并随访，直至脑室明显缩小或患者临床症状获得改善，1例患者经两次调整分流阀压力直至10 mmH2O，脑室仍无明显缩小且临床症状无改善，考虑颅压过低导致分流不足。其中1例出现分流过度并硬膜下积液，经上调分流阀压力30 mmH2O后硬膜下积液消失，1例出现脑室过度缩小、体位性头痛，经上调分流阀压力20 mmH2O后头痛症状消失。

固定压组恢复正常和明显好转8例(44.4%)，轻度改善(1级)和无变化(0级)10例，术后复查头颅CT示脑室明显缩小6例，脑室稍缩小8例，脑室大小无变化3例，脑室继续扩大1例。其中3例出现分流过度并硬膜下积液或积血，4例出现分流不足、脑室无变化或继续扩大、患者临床症状无改善。

3讨论

低颅内压脑积水(LPH)临床较少见，发现较晚，最早于1972年由Bannister报道了低于正常颅内压的脑积水现象，1994年才由pang等首次提出了LPH的概念，但其发病机制尚未明确。有研究认为自发性蛛网膜下腔出血是导致LPH的首要诱因，其次为肿瘤(以颅底肿瘤较多见)及慢性脑积水[1]。本组LPH中，自发性及外伤性蛛网膜下腔出血共17例，其中Fisher分级3级以上14例(82.4%)，颅内感染5例，提示LPH的发生可能与严重的蛛网膜下腔出血及颅内感染有关。

LPH多为交通性脑积水，临床症状与正常压力脑积水类似，治疗方案最常见的是V-P分流术，该技术已较为成熟，但V-P分流术在神经外科手术中出现并发症几率最高，其中分流过量及分流不足是主要并发症[2]。目前V-P分流术所用的分流管分固定压力分流管和可调压分流管，对于高颅内压和正常压力脑积水，常规选用固定压力分流管也可取得满意疗效。

本组为低于正常颅内压脑积水，因压力低，若选用固定低压分流管，很容易因压力差值小而出现分流不足，且很多蛛网膜下腔出血及颅内感染所致的脑积水其颅内压在不同时期会有一定变化，若使用固定低压分流管，有可能会出现分流不足或分流过度[3]，而患者必须再次手术更换分流管才能改善临床症状，增加患者的痛苦及经济负担。若应用可调压分流管，其压力调节范围较大，最低压力可低至10 mmH2O，能依据患者压力大小设置合适的分流压力，可根据患者的临床症状及脑室大小变化情况随时体外无创性调节分流阀压力，无需再次手术。目前国外也有研究采用将低压抗虹吸分流阀连接一可按压抽吸脑脊液的单向储液囊，通过术后连续按压该储液囊人为控制脑脊液分流量以达到加强分流的效果[4]，但目前报道例数极少，且主要针对极个别难治性的超低压脑积水。

总之，可调压组和固定压组治疗效果和并发症发生率，均有显著差异，可调压组优于固定压组。因此，以可调压分流管行V-P分流术是治疗低颅内压脑积水更安全、有效的方法。

4参考文献

[1]Akins PT，Guppy KH，Axelord YV，et al. The Genesis of low preaure hydrocephalus[J]. Neurocrit Care，2011，15(3)：461-468.

[2]张强，高峰.脑积水脑室-腹腔分流术后主要并发症的研究进展[J].国际神经病学神经外科杂志，2007，34(4)：374-376.

[3]Lesniak MS，Clatterbuck RE，Rigamonti D，et al.Low pressure hydrocephalus and ventriculomegaly：hysteresis， non-linear dynamics， and the benefits of CSF diversion[J].Br J Neurosurg，2002，16(2)：555-561.

[4]Kalani MY，Turner JD，Nakaji P.Treatment of refractory low-Pressure hydrocephalus with an active pumping negative-pressure shunt system[J].J Clin Neurosci，2013，20(3)：462-466.

(收稿2015-01-12)

【中图分类号】R742.7

【文献标识码】B

【文章编号】1673-5110(2016)01-0112-02