多发性硬化相关性视神经炎

董　铭，　黄　朔，　王永红，　张亚倩综述，　于　澎审校



多发性硬化相关性视神经炎

董铭1，黄朔1，王永红1，张亚倩1综述，于澎2审校

视神经炎(optic neuritis，ON)是泛指累及视神经的各种炎性病变，是青中年人最易罹患的致盲性视神经疾病。目前国际上较为通用的分类方法是按照病因来分型，包括特发性视神经炎、感染性和感染相关性视神经炎、自身免疫性视神经炎和其他无法归类的视神经炎。本文着重讨论特发性脱髓鞘性视神经炎(idiopathic demyelinating optic neuritis，IDON)，这是一种与多发性硬化(multiple sclerosis，MS)高度相关、可导致急性视力丧失的炎症性脱髓鞘疾病，亦称经典多发性硬化相关性视神经炎(multiple sclerosis related optic neuritis，MS-ON)，属于特发性视神经炎。大约15%～20%的MS患者以视神经炎起病，在病程中约50%的患者会发生视神经炎[1，2]。

1　流行病学

约有70%的急性脱髓鞘性视神经炎病例见于20～40岁的女性[3]。视神经炎在靠近赤道地区发病率最低，而在高纬度地区的人群中发病率最高。在亚洲的发病率比美国和西欧更高[4]。

2　病理生理学

视神经炎最常见的病理改变是视神经的炎症性脱髓鞘。与急性MS斑块类似，其改变包括“血管袖套”(血管周围白细胞聚集)形成、神经髓鞘水肿和崩解。Roed等认为视神经炎的脱髓鞘是免疫介导的，但具体机制和靶抗原尚不明确。起病时可发现全身性T细胞活化，且该变化早于脑脊液的改变，也比中枢性改变恢复更快(2～4 w内)[5]。T细胞活化可引起细胞因子和其他炎性物质释放，在视神经炎患者的脑脊液中可检测到活化的抗髓鞘碱性蛋白B细胞[6]。某些人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)类型在视神经炎患者中呈现过度表达，说明视神经炎与MS相似，具有遗传易感性[7]。

3　临床特征

3.1急性期视神经炎通常影响到患者单眼。约10%的病例中双眼出现症状，双眼可同时或相继出现症状。双侧视神经炎更常见于12～15岁以下儿童、也更常见于亚洲及南非黑人患者[8]。有名的ONTT(Optic Neuritis Treatment Trial)临床试验系统地描述了视神经炎的其他临床特征，该试验纳入了457例年龄在18～46岁、有急性单侧视神经炎的患者[3]。

(1)视力减退和眼痛：最常见的视神经炎症状是视力减退和眼痛。视力减退通常在数小时至数日内发生，1～2 w内达到高峰。之后若持续恶化，则提示其他诊断[1，2]。在ONTT试验中，90%以上的患者中心视力显著下降。在ONTT试验中，92%的患者发生眼痛，并常常随眼球运动而加重[3]。疼痛程度通常与视力受损相一致，并随视力一起改善。

(2)视野缺损：视神经炎视野缺损的典型特征是中心暗点[1，9]。在ONTT试验中，观察到了几乎所有类型的视野缺损，包括全盲、象限盲、偏盲、中心暗点。全盲或偏盲常提示压迫性病变，而象限盲，特别是下象限盲，在前部缺血性视神经病变中更常见。视野缺损通常能消退，在ONTT试验中，56%的患者在1 y时已恢复正常，73%在10 y时恢复正常[1，9]。

(3)视乳头炎：1/3的视神经炎患者可发现视神经乳头炎，表现为视盘充血和肿胀、视盘边缘模糊、静脉扩张[3]。2/3患者有球后视神经炎，眼底镜检查正常。视神经乳头炎多见于14岁以下儿童和特定种族人群，包括南非黑人和东南亚人[4，10～12]。前部缺血性视神经病变引起的视神经乳头炎偶尔可伴发视乳头周围出血[1]。30%的患者往往在眼球运动时诱发闪光感[3]。

(4)色觉丧失：视神经病变的特点是色觉丧失与视力丧失常常不成比例。在ONTT试验中，使用Ishihara板检查发现88%的受累眼色觉异常，用更敏感的Farnsworth-Munsell 100色相试验检查发现这一数值可上升到94%[3]。

眼科医生通过眼底镜或裂隙灯检查可能观察到眼部炎症的其他体征。大约12%的视神经炎患者有静脉周围鞘或视网膜静脉周围炎，提示MS的高风险[13]。葡萄膜炎、前房细胞和(或)睫状体扁平部炎在视神经炎中不常见，更常见于感染性和其他自身免疫性疾病。

3.2慢性期临床痊愈后，视神经炎的体征可能还会持续存在。如果发现这些体征，尽管患者没有视神经炎病史，仍提示先前可能有过亚临床发作。当一个患者因可能的中枢神经系统其他部位MS首次发作而就诊时，医生要寻找这些体征，因为在“时间和空间”上间隔开的其他脱髓鞘证据可以影响预后和治疗决策。视神经炎的慢性体征：

(1)持久的视力丧失：大多数视神经炎患者在1 y内恢复功能性视力。但是，在长达2 y的时间里，大多数患者在检查时仍可发现有色觉、对比敏感度、立体视觉和光亮度的损害[14]。

(2)色彩饱和度降低：是指一种对颜色感知的眼间定性差异，通过比较双眼对红色视标的视力进行检测。单眼“红色饱和度降低”的患者，可能将红色描述为“褪色”、粉红或橘黄色而不是红色。热水浴和运动可使体温升高，患者会出现暂时的视觉恶化。

(3)视神经萎缩：视神经炎发作后几乎总会出现一定程度的视神经萎缩[15]。检查时可发现视盘萎缩、苍白，尤其是颞侧苍白，视盘苍白延伸可超过视盘边缘并延伸至视乳头周围视网膜神经纤维层。

4　辅助检查

4.1磁共振成像应用钆对比剂增强的大脑和眼眶MRI检查可以显示95%视神经炎患者的视神经炎症，可为急性脱髓鞘性视神经炎确定诊断，也提供关于发生MS风险的重要预后信息。MRI上可见的视神经纵向受累的范围与就诊时的视力障碍和视力预后相关[16]。

一些患者视力恢复后仍可见视神经异常信号，也见于多达60%无视神经炎临床病史的MS患者[17]。脑MRI显示的MS特征性的脑白质异常，其典型病变呈卵圆形，直径大于3 mm，多垂直于侧脑室周围。一些小型的系列研究报道了MRI脑部病灶和视神经炎的一致性[18]，但总体上已经报道的视神经炎患者伴发脑白质异常的发生率差异很大(23%～75%)[19]。脑白质异常的患者发生MS的风险更高，在ONTT试验中，几乎有40%的患者有MRI病灶。视神经炎合并脊髓病变的成像检出率低，在因视神经炎就诊的115例患者中，脑MRI正常的患者只有4例脊髓MRI发现异常[19]。

4.2腰穿腰穿常用于非典型视神经炎病例中(例如双眼受累、年龄小于15岁或提示有感染症状的患者)[20，21]。大约60%～80%的急性视神经炎患者有非特异性脑脊液异常，包括淋巴细胞和蛋白质升高[18]、出现髓鞘碱性蛋白升高(比率约为20%)、IgG合成增加(比率为20%～36%)、发现寡克隆带(Oligo clonal bands，OCB)(比率为56%～69%)[22]，OCB的存在意味着发生MS的风险更高。但是，由于OCB也与其他脑白质病变有关，所以OCB的存在并非具有独立的预后参考价值[22]。

水通道蛋白-4(AQP-4)特异性血清自身抗体-复发性视神经炎患者罹患视神经脊髓炎(NMO或Devic病)的风险很大，对脑MRI正常的患者和连续发生急性视神经炎的患者尤需注意[23]。在一项研究中，AQP-4特异性血清自身抗体阳性可预测复发性视神经炎患者随后发生的NMO[24]。对复发性视神经炎患者，尤其是MRI阴性时，建议做AQP-4特异性血清自身抗体检测[25]。

4.3眼科检查(1)瞳孔改变：单侧或两次以上发作后双侧病变程度不对称的视神经炎患者可见相对性传入性瞳孔功能障碍(relativeafferentpapillarydefect，RAPD)。(2)视野：视野损害类型多样，表现为各种形式的神经纤维束型视野缺损。(3)视觉诱发电位：P100延迟是视神经轴突脱髓鞘导致传导速度减慢的一种电生理表现[26]。这个试验通常在怀疑视力丧失是功能性的时候，其对急性视神经炎的诊断帮助有限。全部视力恢复之后VEP异常可持续存在，1 y时80%～90%异常，2 y时35%将恢复正常。VEP常用于发现过去无症状的视神经炎发作的证据，但其敏感性和特异性并不十分特异[1]。多焦VEP能更敏感且更特异地发现视神经炎，但这种技术应用尚不普遍。(4)眼底荧光造影：在评估视神经炎时一般不常规进行眼底荧光素血管造影术，因其结果往往是正常的。(5)光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)：OCT扫描测量视网膜神经纤维层的厚度，且可检测到85%视神经炎患者的视网膜神经纤维层变薄[26]。但是，作为判断预后的手段其作用有限，因为直到早期肿胀消失后才会出现异常值。一项研究发现，OCT检测亚临床视神经炎的敏感性不如VEP[27]。

大量研究已发现，OCT上可见的更严重的视神经损伤提示视神经脊髓炎(neuro myelitis optica，NMO)，而不是MS相关的视神经炎[28]。

4.4其他检查当有相关线索提示为其他诊断时，应该获得血沉、抗核抗体和血管紧张素转化酶水平检测以及Lyme病和梅毒的血清试验和CSF的检查信息[20，21]。

5　诊断及鉴别诊断

视神经炎是基于病史和检查结果的临床诊断。眼底检查的重要发现有助于鉴别典型和不典型视神经炎病例，因此眼科检查应当被认为是临床评估中最基本的方法。儿童患者，应考虑视神经损伤的感染性和感染后原因；年龄较大的患者(>50岁)，更有可能的诊断是缺血性视神经病变(例如由糖尿病或巨细胞动脉炎引起)。

6　治疗

IDON有自愈性，但1/3甚至半数以上的IDON患者会进一步进展为中枢神经系统脱髓鞘疾病，特别是伴脑白质脱髓鞘病灶的IDON患者转化为MS的几率更高，所以，IDON又称为MS-ON。糖皮质激素是非感染性视神经炎急性期治疗的首选药物，同时针对病因治疗，并且进行相关疾病，如MS的相关专科的全身系统治疗。

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1003-2754(2016)09-0862-03

R744.5

2016-07-10；

2016-09-01

(1.吉林大学白求恩第一医院神经内科和神经科学中心，吉林 长春 130021；2.吉林大学第二医院眼科中心，吉林 长春 130041)

于澎，E-mail：895222700@qq.com