以中枢神经系统症状为首发HIV患者的临床特点

陆　杰，　陈道文，　钱　敏，　石静萍



以中枢神经系统症状为首发HIV患者的临床特点

陆杰，陈道文，钱敏，石静萍

目的回顾性分析以中枢神经系统症状为首发表现HIV患者的临床特点。方法对2008年1月1日～2015年12月31日在南京脑科医院住院诊断HIV，具有以中枢神经系统症状为首发表现的39例患者的临床资料，进行回顾性分析研究。结果研究人群的平均年龄为40.9±9.4岁，平均CD4细胞计数为55cells/mm3(QR：25～105)。最常见的临床表现为头痛(87.2%)，体重下降(71.8%)，发热(66.7%)。弓形虫脑炎(28.2%)、艾滋病痴呆综合征(17.9%)、原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)(15.4%)、不明原因的CNS感染(15.4%)和隐球菌脑膜炎(12.8%)、结核性脑膜炎(12.8%)、不明原因的颅内占位性病变(12.8%)是艾滋病毒相关的中枢神经系统疾病表现的主要病因。结论HIV-相关的中枢神经系统疾病越来越常见，临床表现复杂多样，易误诊，应提高警惕，留意抗HIV抗体的筛查。

艾滋病；神经系统病变；临床表现

艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征(acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS)，由人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)感染引起。HIV感染患者由于细胞免疫功能受损而极易并发各种严重的机会性感染和肿瘤[1]。HIV具有嗜神经性，可引起神经系统损害，表现形式复杂多样，早期易漏诊、误诊。据国外尸检资料显示，75%AIDS患者有中枢神经系统病变，HIV/AIDS出现神经系统症状者可达30%～70%，临床上有10%～20%的患者以神经系统症状为首发症状[2，3]。HIV/AIDS患者常常出现的神经系统病变包括原发HIV相关综合征、机会感染及机会肿瘤、炎性病变及药物相关神经系统病变等[1～3]。因此，本研究对我院住院治疗以神经系统症状为首发症状的AIDS患者临床资料进行回顾分析，总结其神经系统病变的特点，以期有利于该病的诊疗。

1　对象与方法

1.1一般资料收集我院神经内科自2008年1月～2015年12月8年间收治住院的39例以神经系统病变为首发症状的艾滋病患者，其中男性28例(71.79%)，女性11例(28.21%)；年龄19～63岁，平均40.92±9.37岁；已婚34例，未婚5例；职业：农民9例、工人16例、驾驶员4例、教师2例、学生1例，其他7例；HIV可能感染途径：性传播16例(41.03%)，静脉吸毒9例(23.08%)，途径不明14例(35.90%)。承认有冶游史16例，有吸毒史9例，1例有手术、输血史；文化程度小学8例、初中15例、高中7例、大学9例。患者的一般特点见表1。

表1　39例以CNS症状为首发HIV患者的一般特点

1.2诊断标准全部病例均经酶联免疫吸附实验和蛋白免疫印迹检测血清抗HIV抗体均阳性，艾滋病诊断符合我国2011年艾滋病诊疗指南中艾滋病诊断标准[1]；神经系统病变的诊断根据患者头痛、发热、恶心、呕吐、肢体运动及感觉障碍、意识障碍、抽搐、颈抵抗等表现中的一项或几项，结合头部CT/MRI、脑脊液、外周血检查和诊断性治疗效果综合诊断。排除标准：(1)感染HIV前已经明确有神经系统病变；(2)合并系统性红斑狼疮；(3)合并器官移植。

1.3神经系统病变的诊断中枢神经系统病变的诊断符合指南中相应疾病的诊断。当患者出现中枢神经系统损害表现，无论合并有或无局灶性症状，首先行头部CT或MRI扫描，排除占位性病变和颅高压征象。在排除腰椎穿刺禁忌证后，安排腰椎穿刺检查，包括脑脊液动力学检测，脑脊液白细胞计数及分类，采用标准生化方法检测脑脊液蛋白、糖、氯水平，查找隐球菌及异形细胞，脑脊液结核抗体、ADA、r干扰素，化脓性微生物的培养。由2位以上主任医师，结合临床、放射、化验等检查结果及治疗效果，对疾病进行诊断。

弓形虫脑炎(toxoplasmaencephalitis，TE)的诊断：有发烧、头痛的临床表现合并有或无感觉与运动障碍的局灶性症状，和相关的CT或MRI扫描发现单个或多个颅内环形强化病灶，在用复方新诺明抗弓形虫治疗后，症状和临床体征能改善。新型隐球菌脑膜炎的诊断为发烧，头痛的主诉，脑脊液化验采用墨汁染色发现隐球菌。结核性脑膜炎的诊断可能是由发烧、头痛的临床表现及脑脊液蛋白增高、氯化物降低、γ-干扰素、结核抗体等符合结核改变。艾滋病痴呆综合征(AIDSdementiacomplex，ADC)，对认知障碍患者，排除混杂条件后对认知损害的患者诊断。细菌性脑膜炎是由对革兰氏染色或培养阳性或脑脊液中检测细菌抗原的细菌检测诊断。不明原因的CNS感染包括发热、意识改变、癫痫发作、弥漫性脑水肿等CNS感染症状，而辅助检查未明确诊断或检查未完成。原发性中枢神经系统淋巴瘤(Primarycentralnervoussystemlymphoma，PCNSL)的诊断：是如果患者出现头痛，局灶性症状，行为异常，影像学发现具有周围水肿、造影剂对比增强的单发结节性脑内占位性病变。当一个疑似弓形虫病患者，抗弓形虫治疗没有改善，也应考虑PCNSL可能。

2　结　果

2.1临床表现本组39个病例均呈亚急性或慢性起病，病情呈进行性加重。主要临床症状：头痛34例(72.9%)，体重下降28例(55.7%)，发热26例(52.9%)，口腔溃疡25例(37.1%)，记忆力减退23例(24.3%)，运动及感觉障碍19例(20.0%)，意识障碍18例(17.1%)，脑膜刺激征(+)16例(10.0%)，咳嗽15例(8.6%)，浅表淋巴结肿大15例(37.1%)，痫性发作12例(15.7%)，呕吐11例(7.1%)，腹泻10例(20.0%)，痴呆9例(8.6%)，脑神经麻痹8例(12.9%)。本研究分析39例患者中最常见的临床表现为头痛，常见的症状和体(见表2)。

2.2HIV患者合并的CNS疾病弓形虫脑炎和脑膜炎是中枢神经系统疾病的主要病因(见表3)。弓形虫脑炎13例(30%)，隐球菌性脑膜炎6例(27.1%)，结核性脑膜炎9例(17.1%)，化脓性脑膜炎2例(17.1%)，不明原因的CNS感染，脊髓病变3例(4.3%)，进行性多灶性白质脑病各2例(2.9%)，神经梅毒、AIDS脑病、周围神经病各1例(1.4%)，不明原因中枢神经系统感染15例(21.4%)，不明原因颅内占位性病变14例(20.0%)，其中5例(7.1%)合并2种以上神经系统病变。

表2　39例以CNS症状为首发HIV患者的临床症状和体征

表3　39例HIV患者的CNS疾病的诊断

2.3辅助检查在研究的所有39例患者中，抗HIV抗体试验蛋白免疫印迹检测血清抗HIV抗体为阳性。患者血、尿、粪常规、血生化均未见明显特异性改变。T细胞亚群测定32例行T细胞亚群检测，30例(93.75%)患者CD4+T淋巴细胞百分比降低。28例行脑电图检查，轻度异常13例(46.43%)；中-重度异常15例(53.57%)。全部患者均进行了头部MRI检查：占位性病灶22例(56.4%)，炎性病灶18例(46.2%)，脑水肿16例(41.0%)，脑白质脱髓鞘病灶8例(20.5%)，脑萎缩5例(12.8%)，脑积水3例(7.7%)。24例行腰穿及脑脊液检查，颅内压升高15例(62.5%)，颅压范围105～360 mmH2O，平均颅压197.92±67.64 mmH2O，脑脊液有核细胞数升高18例(75.0%)；蛋白升高17例(70.8%)；糖降低10例(41.7%)；氯化物降低9例(37.5%)。脑脊液梅毒抗体，快速血浆反应素RPR阳性4例(16.7%)，墨汁染色阳性4例(16.7%)。AIDS可引起多种神经系统损害，表现复杂多样，常见的并发症是CNS感染及颅内占位性病变。

3　讨　论

艾滋病(AIDS)是由人类免疫缺陷病毒(HIV)所引起的致命性慢性传染病，主要通过血液和体液传播。HIV既有嗜淋巴细胞性又有嗜神经性，病毒主要侵犯和破坏辅助性T淋巴细胞(CD4+T淋巴细胞)，也能感染小神经胶质细胞、单核吞噬细胞及B细胞等[4]。由于其免疫系统严重受损，因而促使并发各种严重的机会性感染和肿瘤[5]。HIV感染者要经过数年、甚至长达10 y或更长的潜伏期后才会发展成艾滋病患者，因机体抵抗力极度下降会出现多种感染，如肺结核、带状疱疹、口腔霉菌感染、肠炎、肺炎、脑炎，念珠菌、肺孢子虫等多种病原体引起的严重感染等，后期常常发生恶性肿瘤，并发生长期慢性消耗，以至全身衰竭而死亡。

HIV具有亲神经性，可侵犯破坏脑、脊髓神经组织，引起神经系统病变。HIV感染中枢神经系统，引起一系列的临床并发症。实际上，在中枢神经系统中，HIV主要感染巨噬细胞和胶质细胞，神经元细胞未被感染，但却也发生损伤和凋亡[6，7]。实际上，HIV导致中枢神经系统损伤，先有急性期的直接损伤，随后出现免疫损伤。急性期主要见到的是直接损伤所致的脑膜炎、脑炎，慢性期后所致更多的是免疫损伤，主要是炎性脱髓鞘改变。HIV对神经元损伤的发生机制主要[6～8]为：(1)细胞外液中HIV对神经元细胞的直接损伤。(2)被感染的巨噬细胞和胶质细胞分泌神经毒性因子间接损伤神经元细胞。

本组所有39例患者均在本院初筛为抗HIV抗体阳性，后血样送检省疾控中心均经蛋白印迹试验确诊抗HIV抗体阳性。中枢神经系统病变的诊断依据《艾滋病诊疗指南》[1]，根据患者的临床症状、体征，脑脊液实验室检查，头部影像学检查以及诊断性治疗效果进行综合诊断。中枢神经系统感染和颅内占位性病变是HIV相关中枢神经系统疾病的常见表现。AIDS合并神经系统损害，临床表现复杂多样[9]。常见症状有头痛、体重下降、发热、口腔溃疡、记忆力减退等非特异性症状。

AIDS预后差，易合并各种神经系统病变，累及的部位不同其表现形式各异[10～12]，且可同时出现多个部位病变，诊断较困难。本组39例患者均因神经系统症状为首发症状就诊，常见有头晕、头痛、反应迟钝、智力减退、精神异常、抽搐、肢体瘫痪、痴呆等。患者住院期间确诊AIDS后均建议至定点医院进一步治疗。HIV患者的中枢神经系统症状出现后治疗更加困难，预后差。因此在临床工作中应提高警惕，对出现不明原因的颅内感染、占位性病变时，尽早行血清抗HⅣ抗体筛查，尽快明确诊断，及时得到合理诊治。

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Clinical analysis of HIV-Starting with central nervous system lesions in patients

LUJie，CHENDaowen，QIANMin，etal.

(DepartmentofNeurology，NanjingBrainHospital，NanjingMedicalUniversity，Nanjing210029，China)

ObjectiveThe present study aimed to determine clinical presentation of HIV-associated central nervous system lesions in patients as the first presentation. MethodsA retrospective study of 39 patients with HIV-associated central nervous system lesions who were hospitalized at Nanjing Brain Hospital from January 1st 2008 to December 31st 2015 was carried out. ResultsThe mean age of the study population was 40.9±9.4 years，and median CD4 count was 55 cells/mm(3) (interquartile range (QR：25～105). The most common clinical presentations were headache (87.2%)，Weight loss(71.8%)，and fever (66.7%). Toxoplasma encephalitis(28.2%)，AIDS dementia complex (ADC)(17.9%)，primary central nervous system lymphoma(PCNSL)(15.4%)，unexplained encephalitis(15.4%)and Streptococcus meningitis(12.8%)、Tuberculous meningitis(12.8%)、intracranial space occupying lesion of unknown origin(12.8%)were the leading aetiologies of HIV-associated CNS disease of patients. ConclusionHIV-associated CNS disease is common among HIV patients. CNS symptoms of these diseases are complex and sometimes easy to be misdiagnosed. We should pay attention to screening of anti-HIV antibody.

AIDS；Central nervous system lesions；Clinical features

1003-2754(2016)09-0795-04

2016-05-19；

2016-08-17

(南京医科大学附属脑科医院神经内科，江苏 南京 210029)

陆杰，E-mail：lujieyx@126.com

R512.91

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