手术治疗肩关节上方悬吊复合体两部分以上损伤临床观察

蔡国荣 汤海军 赵九州 叶恒力 章 鸣

手术治疗肩关节上方悬吊复合体两部分以上损伤临床观察

蔡国荣 汤海军 赵九州 叶恒力 章 鸣

关节上方悬吊复合体；内固定；手术治疗

Goss[1]首先提出肩关节上方悬吊复合体（SSSC）这一概念，它是由关节盂上部、喙突、肩峰、锁骨远端、肩锁关节、喙锁韧带及喙肩韧带组成的一个骨——软组织环，对于该复合体单一部位的损伤因比较稳定故可保守治疗，对于该部位两处以上损伤时，则应是手术治疗。2012年6月—2015年8月笔者治疗肩关节上方悬吊复合体两部分以上损伤患者81例，疗效显著，现报道如下。

1 临床资料

本组81例，左侧40例，右侧41例，年龄16～74岁，平均（35.3±7.6）岁，摔倒致伤21例，交通事故33例，高处坠落伤19例，重物砸伤8例。合并损伤包括：多发肋骨骨折20例，臂丛损伤1例，颅脑损伤12例，胸腰椎骨折11例。其中锁骨骨折合并肩胛颈骨折33例（Ⅰ型），锁骨远端骨折或脱位伴喙锁韧带、肩锁关节损伤35例（Ⅱ型），锁骨远端骨折合并肩关节上方悬吊复合体其余部分损伤13例（Ⅲ型）。伤后至手术时间为3～9天，平均（3.4±2.6）天。

2 治疗方法

2.1 手术治疗 先处理严重并发症，在全身情况稳定后择期采取手术治疗。在全麻下，患者采取侧卧漂浮体位，取锁骨上弧形手术切口，显露出锁骨骨折端，解剖复位骨折，依据骨折类型，选择合适长度的锁骨解剖钢板或者锁骨钩钢板固定。肩胛骨骨折，采取肩关节后侧“L”型切口（或Judit切口），切口起自肩峰内侧，沿肩胛冈走行至肩胛骨内缘转向肩胛下角，直视下切断并向外侧翻转三角肌后部纤维，沿冈下肌及小圆肌之间进入，充分显露出肩胛骨体部外缘及肩胛颈部，对肩胛骨体部显露不清者，可沿肩胛骨内缘向体部钝性剥离冈下肌。肩胛颈骨折行解剖复位，将重建钢板或者T型钢板固定。术中注意保护肩胛上神经血管，三边孔、四边孔血管神经。肩胛颈及肩胛盂骨折均以重建钢板或空心钉或桡骨远端T形钢板固定，肩峰骨折以重建钢板固定，锁骨骨折以重建钢板或肩锁钩状钢板固定，喙突骨折以空心钉固定，所有韧带损伤均行一期修复。

2.2 功能锻炼 本组术后均用吊带或者三角巾悬吊临时保护，肘、腕、手部的早期功能练习。第二天即可屈肘位被动肩关节摆动练习；2周后增加主动辅助练习，可在去悬腕带伸肘位顺时针和逆时针方向循环摆动，仍以被动为主，在力量恢复性练习之前应使肩关节被动上举、内旋、外旋到最大程度。6周后完全去悬腕带并开始抗阻力锻炼。约8周X片证实骨折基本愈合即可无限制肩关节练习，但不得参加身体接触性的运动及力量性训练。术后定期摄X片或CT复查判断骨折愈合进展。

2.3 中药治疗 术后病情稳定后可给予活血祛瘀、消肿止痛法治疗，上肢损伤早期方：三七、沉香各3克，蒲公英、泽兰、赤芍、延胡索、丹皮、丹参、连翘、合欢皮、防风、炒白术、焦神曲各10g，红花、白豆蔻、陈皮、木香、甘草各5g。术后2周拟和营生新、接骨续损、补益肝肾法治疗，上肢中期方：黄芪30g，当归、丹参、酒白芍、川断、川芎、党参、炒白术、茯苓、炒杜仲、淮山药、鸡内金、陈皮、藿香各10g，木香、沉香、防风、地鳖虫、炙甘草各5g。均1天1剂，水煎分2次服，共2个月。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 根据末次随访获得的临床资料（X线、CT及临床检查）作为功能评价依据，根据Rowe[2]评分系统对肩关节稳定性进行评价，包括功能、疼痛、稳定性及活动范围等方面。

3.2 临床疗效 本组81例，其中77例患者获得随访，随访时间3～33个月，平均（17.6±5.5）个月，骨折愈合时间6～12周，平均（8.3±3.6）周，无不愈合病例。Rowe评分为75～97分，平均92.7分，其中优53例，良21例，可3例。术后并发症：肩关节外展受限、肌力减弱3例，肩关节创伤性关节炎1例，异位骨化1例，钢板断裂1例，无医源性神经血管损伤。典型病例见插页图1-8。

4 讨论

4.1 SSSC两部分以上损伤的诊断及治疗的重要性

SSSC两部分以上损伤通常由高能量损伤造成，应常规拍摄肩关节正侧位及关节盂切线位X线片，并通过三维CT重建进一步明确诊断及分析其类型，有时需加拍应力位片。浮肩损伤（FSI）通常是指肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折而造成肩胛上悬吊复合体（SSSC）的损伤，张金利等[3]认为，浮肩损伤仅是SSSC损伤的一部分。该复合体靠锁骨中段支撑，其下支撑是肩胛骨体部及外侧缘，对于其单一部位的损伤因比较稳定故可采用三角巾悬吊、支具固定等保守治疗，但对于该部位两处以上损伤时，由于环形结构被破坏，解剖结构极不稳定，进而影响到SSSC维持上肢与躯干之间的稳定，采取非手术治疗复位骨折较困难，复位后也难以维持骨折的稳定性。Ramos等[4]报道13例经过非手术治疗仅1例预后满意。Van Noort等[5]报道非手术治疗浮肩损伤28例，其中14例存在不同程度的肩关节不稳。保守治疗常出现骨折畸形愈合、延期愈合、肌力下降、肩峰撞击、肩部不适感，甚至出现肩下垂、神经血管疾患及盂肱关节的继发性疾患，所以均应该积极采用手术治疗，这一观点已取得广泛共识。

4.2 手术注意事项 （1）手术时因根据骨折的不同部位分别进行探查及固定。关于浮肩损伤手术顺序，通常情况下先行锁骨骨折的复位固定，以恢复锁骨对SSSC的支撑作用及对肩胛骨的悬吊作用，再行肩胛骨骨折的复位固定。对锁骨外1/3骨折应常规探查肩锁关节，判断有无肩锁韧带损伤或肩峰骨折，并以钩状钢板或锁骨外端锁定板固定，若有肩峰骨折应先固定；对锁骨中1/3骨折则应探查喙锁韧带，并以解剖钢板或锁定钢板固定骨折端，对锁骨中段前下方有骨折移位者，因其可能是喙锁韧带的附着点，故更应准确复位，使用螺钉或可吸收线牢靠固定。（2）肩胛骨骨折可留待锁骨骨折固定后再处理，可采用后侧L型切口或Judit切口，因骨体较薄，通常在皮质较厚的边缘固定，因肩胛冈骨皮质相对厚，也可作为固定常用部位。对于有明显移位的喙突骨折可放在最后处理，通常以空心螺钉固定。（3）随着关节镜技术的不断发展，对于某些累及关节的骨折及损伤，可考虑在关节镜辅助下操作。

［1］Goss TP.Double disruptions of zhe superior shoulder suspensory complex［J］.J Orthop Trauma，1993，7（2）：99-106.

［2］Rowe CR，Zarins B.Recurrent transient subluxation of the shoulder［J］.J Bone Joint Surg Am，1981，63（6）：863-872.

［3］张金利，曹清，袁天祥，等.肩关节上方悬吊复合体两部分以上损伤的治疗［J］.中华骨科杂志，2011，31（7）：729-733.

［4］Ramos L，Mencia R，Alonso A，et al.Conservative treatment of ipsilateral fractures of the scapual and clavicae［J］.Trauma， 1997，42：239-242.

［5］Van Noort A，te Slaa RL，Marti RK，et al.The floating shoulder;amulticentre study［J］.J Bone Joint Surg（Br），2001，83：795-798.

（收稿：2016-03-16 修回：2016-03-30）

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