空心加压螺钉结合钢丝张力带治疗髌骨骨折临床观察

2016-01-25杨学平韩文华

中国中西医结合外科杂志 2016年4期

杨学平，韩文华

杨学平，韩文华

目的：探讨空心加压螺钉结合钢丝张力带治疗髌骨骨折的临床疗效及价值。方法：回顾性分析36例患者采用空心加压螺钉结合钢丝张力带治疗髌骨骨折的临床资料，从而对其临床疗效及价值进行分析总结。结果：术后对所有研究对象随访8～12个月，骨折均获得骨性愈合，术后12月Neer评分:优30例，良4例，可2例，优良率97.2%。骨折临床愈合时间平均为8～12周。结论：应用空心加压螺钉结合钢丝张力带治疗髌骨骨折，并发症少，疗效显著，是一种理想的手术方式。

空心加压螺钉；钢丝张力带；内固定；髌骨骨折

髌骨骨折为关节内骨折，发生率占全身各部骨折的1%[1]，为临床常见病、多发病。大部分髌骨骨折由直接及间接暴力联合所致[2]。治疗不当易导致伸屈膝功能受到影响，严重可导致关节僵直、创伤性关节炎等严重并发症[3]。其治疗原则是早期解剖复位、牢固内固定、早期功能锻炼。目前治疗髌骨骨折的手术方式主要为钢丝环抱缝合、髌骨爪、克氏针张力带内固定和空心加压螺钉结合钢丝张力带固定。2009年6月—2012年6月我院采用空心加压螺钉结合钢丝张力带固定治疗髌骨骨折36例，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组36例，其中男22例，女14例；年龄22～68岁，平均48岁。骨折类型：横形骨折28例，简单粉碎性骨折8例。

1.2 手术方法在蛛网膜下腔阻滞麻醉或连续硬膜外麻醉下，仰卧位，取髌前正中纵形切口，切开皮肤及皮下各层，向两侧游离至髌韧带扩张部，显露整个髌骨和两侧扩张部，吸取关节腔内积血，清除关节腔内和骨折断端间软组织、小碎骨块，冲洗干净后，复位骨折端，用手指从股四头肌扩张部裂隙伸入关节腔探查关节面平整，巾钳钳夹固定，垂直于骨折线平行钻入两枚导针，正位上两针视骨折块大小保持一定距离，侧位上位于髌骨前后径的中部。扩孔后沿导针拧入两枚空心加压螺钉，螺钉尖部距对侧皮质骨长度约5 mm，退出导针，用钢丝穿过空心螺钉绕髌骨前“8”字固定，钢丝尾部埋入螺帽孔内，修补髌前韧带、关节囊和股四头肌扩张部。术中操作应注意螺钉末端不要超出髌骨，防止末端与钢丝切割导致钢丝断裂；螺纹超过骨折线。

1.3 术后处理术后均无需外固定，麻醉完全恢复后患肢即可床上活动，术后第2 d开始CPM辅助膝关节屈伸功能锻炼，3～4 d后膝关节床边垂吊屈伸及拄拐部分负重行走。术后复查X线片。术后10～12 d拆线。4～6周再次复查x线片，以后每间隔2周复查X线片直至骨折愈合，根据骨折愈合情况决定弃拐。骨折愈合后继续积极加强膝关节功能锻炼。

2 结果

36例患者均获随访，时间8～12个月。切口均一期愈合。均未发生内固定松动、断裂以及骨折不愈合等并发症。术后12月Neer评分[4]：本组优30例，良4例，可2例，优良率97.2%。

3 讨论

髌骨骨折属于关节内骨折，关节面平整、移位小于2 mm者可行保守治疗，对于明显移位的髌骨骨折应采用手术治疗。要求骨折解剖复位，恢复关节面的平整，牢固固定。利于早期膝关节功能锻炼，减少创伤性关节炎的发生，减少关节粘连的出现，以最大限度的恢复膝关节功能。长期以来，张力带钢丝是治疗髌骨骨折的主要方法，该方法有较高的优良率，但无法实现骨折断端间的静态加压，在日后的活动锻炼过程中易出现内固定松动，使用过程中经常出现克氏针长短不适所导致的各种不良后果，如克氏针针尾过短易出现钢丝脱落，骨折再移位，针尾过长会对局部组织产生刺激作用，导致局部不适及滑囊形成，影响术后关节功能锻炼等不良后果[5-6]。我院采用空心加压螺钉结合钢丝张力带技术治疗髌骨骨折，保留了克氏针张力带内固定方法的优点，坚强内固定，可以使骨折早期愈合，允许早期活动，预防关节僵直发生。克服了克氏针张力带固定髌骨骨折的缺点，应用空心加压螺钉通过骨折端时螺纹产生拉力，使断端加压。物理学测试结果表明：在髌骨骨折的固定中，空心加压螺钉结合钢丝张力带内固定符合AO张力带原则[7]，与常用AO改良张力带及松质骨螺钉相比，其抗张强度最高[8]。当空心钉置入骨质后可以对骨折断端进行加压；钢丝“8”字固定可以形成张力带对骨折断端形成张力，从而达到多位固定的作用。空心钉和“8”字张力带形成了一个系统，可以提供足够的力量维持骨折的稳定，同时可提供足够的压力促进骨折愈合[9]。通过空心钉穿过的钢丝不会滑脱，绕过背侧作“8”字结扎不会压迫髌腱和股四头肌，不影响股四头肌及髌腱血运，有效避免髌腱周围炎的发生，有利于促进骨折愈合[10]。应用空心加压螺钉结合钢丝张力带治疗髌骨骨折，固定牢固，可以早期进行关节功能锻炼，疗效满意，操作简单，不需特殊器械，适合基层医院临床广泛开展。手术需要注意事项：对于严重无法复位的髌骨粉碎性骨折，不适宜采用此法，可以行髌骨切除术[3]；2枚空心加压螺钉钉头钉尾必须都埋于髌骨内，起到张力带的作用，从而避免了钉头钉尾刺激皮肤的并发症的发生[11]；空心加压螺钉必须垂直骨折线，并且螺钉的螺纹一定要全部超过骨折线，才能起到骨折断端间加压作用，避免剪力的产生[12]。本手术缺点在于空心螺钉吃骨量较大，同时具有螺钉断裂隐患，而且需要再次手术取出内固定物。

综上所述，应用空心加压螺钉结合钢丝张力带治疗髌骨骨折，临床效果满意。其既具有传统术式的优点，又克服了克氏针张力带固定在康复训练中的一些不利因素。同时提高了固定的牢固性和稳定性，并发症少，疗效显著，是临床治疗髌骨骨折较好的手术方法之一，值得临床推广应用。

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