刘如秀教授从治未病理论防治高血压前期经验撷菁

关宣可，彭　杰，刘如秀

·经验交流·

刘如秀教授从治未病理论防治高血压前期经验撷菁

关宣可，彭杰，刘如秀

中国中医科学院广安门医院(北京 100053 )，E-mail：guanxuanke@qq．com

摘要：总结刘如秀教授从治未病理论防治高血压前期临床经验。刘如秀教授有30余年临证经验，从肝肾论治高血压前期，认为肝肾阴虚是本病之本，肝阳亢上为本病之标。中药治疗标本兼顾，治以滋阴补肾，平肝潜阳为主，常用天麻钩藤饮、柴胡舒肝汤、酸枣仁汤、四物汤、地黄饮子等方加减，疗效满意。现将相关经验总结如下，以飨同道。

关键词：高血压前期；治未病；眩晕；肝肾论治；刘如秀

美国高血压预防、诊断、评价和治疗联合委员会第7 次报告(简称JNC-7)[1]首次提出高血压前期，它是指血压范围在(120～139)mmHg/(80～89)mmHg，即从正常血压到临床高血压的过渡阶段。2010年重新修订中国高血压防治指南时，将血压分为正常血压、正常高值和高血压三类，其中“正常高值”即等同于JNC-7 提出的高血压前期[2]。国内调查显示，高血压前期的平均患病率为13．3%～47．4%[3]。高血压前期人群10 年后发生高血压的比例为52．6%，而血压正常者10年后发生高血压的比例为22．2%[4]。高血压前期虽病未成(未达到诊断标准)，但已有症状(眩晕、头痛等)，中医属于眩晕、头痛范畴。临床上运用治未病理论防治高血压前期，具有病症防治，保护靶器官的疗效。

刘如秀教授是中国中医科学院博士生导师，博士后指导老师，北京市第四批名老中医学术经验继承工作指导老师，为国医大师刘志明首批全国师承弟子。刘如秀教授从事临床、教学及科研工作已经30余载，又得刘志明老先生真传，临证经验丰富，擅长内科疾病，对心血管疾病——高血压前期诊治经验颇丰，笔者有幸作为刘如秀教授硕士研究生，随师临诊，现将刘教授经验总结如下，以飨同道。

1病因病机

西医对高血压前期人群合并代谢综合征的聚集情况调查研究可知[5]，高血压前期病人合并代谢综合征的程度明显高于正常人群。表现为血尿酸、C反应蛋白(CRP)及血脂水平改变和胰岛素抵抗等方面。在中医理论的历史长河中，没有关于高血压前期的明确记载，可以参照高血压病的相关知识，对高血压前期的病因病机进行探讨[6]。高血压病在中医属眩晕、头痛范畴。中医认为眩晕病因主要有情志、饮食、体虚年高、跌扑外伤等方面。其病性有虚实两端，属虚者居多，如阴虚易肝风内动，血虚则脑失所养，精亏则髓海不足，均可导致眩晕。属实者多由于痰浊壅遏，或化火上蒙，而形成眩晕[7]。吾师结合多年临床经验，认为高血压前期——眩晕乃肝肾两脏本虚标实之证，或责之肝，或责之肾，或责于肝肾。肾为先天之本，肾阴亏虚于下，阴不制阳。肝为将军之官，风木之脏，其性主动主升。肝肾阴虚，水不涵木，阴不维阳，阳亢于上，上扰头目，发为眩晕。

1．1情志不遂，肝阳上亢现代人社会节奏快，压力大，恼怒焦虑太过。肝主疏泄，在志为怒，过怒可使肝升发太过，风阳上扰头目，发为眩晕；此外过怒可使肝失调达，肝气郁结，气火内郁，暗耗阴津，风阳易动，上扰头目，发为眩晕。正如金·刘完素曰：“风气甚，而头目眩晕者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化；阳主乎动，两阳相搏，则为之旋转”。

1．2年高体虚，肾阴不足年高体虚或体虚多病，多为肾精不足，肾阴亏虚。肾为先天之本，主藏精生髓。人至老年或体虚多病，肾中阴精逐渐衰减，精生髓，髓化无源，髓海空虚，水不涵木，肝阳抗扰于上，发为眩晕。正如《内经·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。

2辨证论治

2．1肝阳上亢，平肝熄风症见：头晕，头目胀痛，口苦，急躁易怒，颜面可见潮红，夜寐欠安，可伴心慌，口干等。舌红苔黄，脉弦或数。辨证：肝阳上亢。治法：平肝熄风，滋阴潜阳。处方：天麻钩藤饮加减。天麻10 g，钩藤15 g，草石决明各30 g，栀子10 g，杜仲15 g，寄生10 g，夏枯草15 g，枣仁10 g，茯神15 g，夜交藤30 g，远志10 g，车前子10 g。水煎服，日一剂。刘师认为此证为本虚标实之证，肝阳上亢为标，肝肾阴虚为本。方用天麻、钩藤平肝熄风，草石决明平肝潜阳，加强平肝熄风之功效。栀子清热泻火，使肝经之热不攻上扰。夏枯草清降肝火，且有降压作用。杜仲、寄生补益肝肾，治病求本，加以枣仁、远志、茯神养心定神，佐以车前子利水清热。在调肝肾的同时，重视定神，可有助于肝气的调达，治疗中老年高血压前期眩晕疗效显著。

2．2肝郁气滞，疏肝理气症见：头晕，头目胀痛，胸胁或少腹胀闷、窜痛，情志抑郁或易怒，善太息。苔薄白，脉弦。辨证：肝郁气滞，虚火内热。治法：疏肝理气，兼清内热。处方：柴胡舒肝汤和酸枣仁汤加减。柴胡9 g，枳壳10 g，当归15 g，白芍12 g，元胡12 g，川芎12 g，枣仁30 g，柏子仁10 g，甘草6 g，茯苓15 g，天麻10 g，黄芩9 g。水煎服，日一剂。刘师认为此证以肝失调达，气机郁滞，郁而化热为病机，在疏肝解郁的同时，应加以清内热之药，以达清利头目之效。方用柴胡条达肝气而疏郁结，川芎、元胡、枳壳以疏肝开郁，行气活血，止痛，共助解肝经之郁滞之效。配以白芍、酸枣仁、当归、甘草以养血柔肝，安神除烦以体现肝木性喜升发条达，体阴而用阳之意。佐以黄芩清热泻火，天麻熄风止晕。在此证中，刘师十分重视养血安神之法，以养肝血以宁心神，清内热以除虚烦。肝血得充，肝疏泄有条，眩晕得止。《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”。

2．3肝肾阴虚，滋肾养阴症见：头晕，头痛，腰膝酸软，面白无华，失眠多梦，或伴形体消瘦。舌红少津，脉细数。辨证：肝肾阴虚，肝阳上亢。治法：滋肾养阴，平肝潜阳。处方：四物汤加减。生地15 g，当归12 g，白芍10 g，川芎9 g，怀牛膝30 g，菊花18 g，玄参9 g，薄荷6 g，石决明30 g，酒大黄6 g(后下)。水煎服，日一剂。刘师认为肝藏血，肾藏精，精血同源，相互化生。方取四物汤加减以滋阴养血取治肝肾。加薄荷、菊花行肝经，走清窍，以清利头目，疏肝行气。石决明，咸，寒，归肝经，平肝潜阳，清肝明目[8]。牛膝以补肝肾，引气血下行，滋补肝肾。刘师认为在用药时应重视两点：其一怀牛膝用量须大，可至30 g～45 g，以引血下行，直折亢阳，此乃平肝熄风之蹊径也。其二：肝脏体阴而用阳，平肝同时兼顾疏肝、柔肝。叶桂在《临证指南医案·中风》中指出：“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢”。《素问·五脏生成篇》曰：“头痛癫疾，下虚上实，过在足少阴是也”。

2．4肾阳亏虚，温补肾阳症见：头晕，腰膝酸软而痛，形寒肢冷，面色晄白，精神萎靡不振，或见大便溏泻，小便清长。舌质淡胖，或有齿痕，舌苔白滑，脉沉。辨证：肾阳亏虚。治法：温补肾阳。处方：地黄饮子加减。制附片9 g(先煎)，肉桂4．5 g，熟地黄18 g，山萸肉15 g，巴戟天12 g，茯苓12 g，远志6 g，菖蒲9 g，生黄芪15 g，当归9 g[9]。水煎服，日一剂。刘师认为此证多为病程久远，邪气耗伤阳，故取阴阳双补之方，上下兼治，标本并图。以熟地、山茱萸补肾填精，巴戟天功可壮阳益肾，摄纳浮阳。附子、肉桂助阳益火，引火归元，共奏补肾壮阳之效。远志、茯苓豁痰开窍，以治痰浊上扰之标，又可与补肾之药配伍，交通心肾。黄芪、当归同用，补气活血，气血通畅则诸病自愈。

3典型病例

病人，女，53岁，2014年1月9日初诊。主诉：头晕头痛1月余。病史：头晕、头痛、耳鸣、口苦，入睡困难，纳可，大便干。既往无。检查：血压130/89 mmHg，舌暗，苔薄白，脉细。中医诊断：眩晕。西医诊断：高血压前期。辨证：肝阳上亢。治法：平肝潜阳。方药：天麻12 g，钩藤15 g，炒决明子20 g，石决明20 g，栀子10 g，杜仲15 g，寄生15 g，牛膝15 g，太子参15 g，菊花18 g，石菖蒲10 g，川芎9 g，枣仁15 g，(体外培育)牛黄0．3 g。7剂，日1剂，水煎服。二诊：2014年1月20日。服药后头晕、头痛减轻，时有耳鸣、心烦、潮热、汗出、手足、心热、纳可、二便调。舌暗红，苔薄，脉弦细。辨证：治法同前，处方予以、柴胡12 g，黄芩10 g，当归9 g，生地15 g，菖蒲10 g，甘草6 g，川芎9 g，白芷10 g，磁石30 g(先煎)，麦冬10 g，石斛10 g，龟板10 g，天麻10 g。7剂，日1剂，水煎服。三诊：2014年2月24日头晕，头痛很少发作，偶感阵法潮热，汗出，手足心热，耳鸣轻，眠安，纳可，大便黏滞，舌暗红，苔薄黄，脉弦细。血压：120/80 mmHg，处方予以：天麻10 g，黄芩10 g，麦冬10 g，石斛10 g，柴胡12 g，当归10 g，远志6 g，菖蒲10 g，川芎9 g，元胡12 g，茯苓15 g，草石决明子各30 g，体外培育牛黄0．3 g。7剂，日1剂，水煎服。

按语：肝为将军之官，风木之脏，其性刚主动主升。若肝阳上亢，易致气血并走于上，而产生眩晕，治疗重点是平肝潜阳，但不可忽视以下三点：其一，肝为刚脏，内寄相火，平肝之中兼可清肝，清肝必用寒凉之品，此时谨防伤胃气；其二，肝以阴为体，以阳为用，补肝阴可平肝阳；其三，乙癸同源，滋补肾阴亦可制肝阳，但补肾阴切忌呆补，蛮补，而要滋而不腻，补而不滞。

4小结

高血压前期临床表现以头痛头晕、目眩、耳鸣多见，属于中医眩晕范畴，最早见于《内经》，称之为”眩冒”。《素问》有“诸风掉眩，皆属于肝”，《灵枢》有“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”，“上虚则眩”等说法。汉仲景以为痰饮是其重要致病因素，病机应从风火立论，丹溪则强调“无痰则不作眩”，景岳主虚。眩晕深受古今医家重视，说法也颇多。刘如秀教授在继承国医大师刘志明的学术基础上，结合丰富临证经验，体会高血压前期——眩晕应从肝肾论治，以肝肾阴虚为本，阳亢于上为标。治则以滋阴补肾，平肝潜阳为主。用药则辨证辨病相结合。刘师用药时兼顾肝肾两脏之生理病理特性，如肾恶燥，为水脏，补肾应以滋阴为主；肝体阴而用阳，柔肝加以疏肝。

刘如秀教授认为高血压前期——眩晕是临床常见病，处理时须注意以下几个问题：①辨清疾病标本虚实，此乃肝肾两脏本虚标实之证。治疗中当审阴虚、阳亢，火旺何轻何重。酌情选用滋阴补肾，平肝潜阳，清肝泻火之法。②用药当应辨证。肝脏用药有六法：①疏肝以逍遥散、四逆散为主，药有柴胡、青皮、香附、川楝子等；②清肝有桑叶、菊花、夏枯草、青蒿、玄参、丹皮等；③泄肝有龙胆草、黄芩、栀子、木通、泽泻等；④镇肝有代赭石、磁石、石决明、珍珠母、牡蛎、龙骨、龟板、鳖甲等；⑤柔肝有酸枣仁、柏子仁、白芍等；⑥养肝有枸杞子、杜仲、女贞子、旱莲草等。③在辨证论治的基础上，酌情加用安神之品。如珍珠母、磁石以平肝潜阳，镇心安神；酸枣仁、柏子仁、远志以养心安神，有助于肝气的调达，治疗中老年眩晕疗效显著。④未病先防，注重防护。

中医药具有保护靶器官，降低发病率，改善症状，提高病人生活质量的显著优势。高血压前期病人应提高认识，改变生活方式，包括减轻体重、增加运动、低盐低糖饮食、戒烟限酒、保持情绪稳定、学会自我监测血压。

参考文献：

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[2]中国高血压防治指南修订委员会．中国高血压防治指南2010[J]．中华心血管杂志，2011，39(7)：579 -616．

[3]孙红慧，周和，江萍．广州市知识分子高血压患病率及高血压知识分布情况的调查分析[J]．皖南医学院学报，2005，24(3)：233-235．

[4]孙佳艺，赵冬，王薇等．北京地区2 730 人的血压水平10 年(1992-2002)变化情况[J]．高血压杂志，2005，13(2)：115-119．

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[8]高学敏．中药学[M]．北京：中国中医药出版社，2011：396．

[9]童建霞，刘宇，刘金凤，等．刘如秀教授并调肝肾治疗眩晕经验撷萃[J]．中西医结合心脑血管病杂志，2014，12(4)：637-638．

(本文编辑王雅洁)

中图分类号：R544R255

文献标识码：C

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．01．034

文章编号：1672-1349(2016)01-0099-03

(收稿日期：2015-01-05)