3D补片联合医用胶固定腹腔镜疝修补术治疗腹股沟疝41例

蒋振宇 王 吉 陈林俊 汤祎龙 谢路炜

3D补片联合医用胶固定腹腔镜疝修补术治疗腹股沟疝41例

蒋振宇 王 吉 陈林俊 汤祎龙 谢路炜

疝；腹腔镜；疝修补术；3D补片；医用胶

腹股沟疝是临床外科常见病、多发病。2014年5月—2015年9月笔者应用3D补片联合医用胶固定腹腔镜下经腹膜前途径补片置入术（transabdominal preperitoneal prosthetic，TAPP）及完全腹膜外疝修补（totally extraperitoneal hernioplasty，TEP）治疗腹股沟疝41例，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组41例（腹腔镜组），均为男性，年龄21～67岁，平均（40.0±1.5）岁；病程3～36个月，平均（12.0±2.5）个月；单侧疝36例，双侧疝5例（其中2例为术中发现隐匿性疝）；直疝3例，斜疝38例；复发疝5例（其中初次手术行高位结扎2例，巴西尼修补2例，无张力修补1例）。根据中华医学会疝与腹壁外科分型：Ⅰ型17例，Ⅱ型12例，Ⅲ型7例，Ⅳ型5例；同时随机选取同期李金斯坦手术患者41例为对照组，均为男性，年龄18～73岁，平均（39.0±2.2）岁；病程4～38个月，平均（13.0±2.8）个月；单侧疝38例，双侧疝3例；直疝2例，斜疝39例；复发疝5例；疝与腹壁外科分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型11例，Ⅲ型5例，Ⅳ型5例。两组性别、年龄、病程、疾病类型等资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准根据中华医学会外科学分会疝和腹壁外科组关于成人腹股沟就疝诊疗指南（2014年版）[1]中疝的定义以及分类、分型。

2 治疗方法

2.1 麻醉方法腹腔镜组均采用全身麻醉、对照组均采用硬膜外阻滞麻醉。

2.2 手术过程TAPP采用3孔法：脐孔上缘、双侧腹直肌外缘平脐连线交点，TEP采用脐下0.5～1cm,脐与耻骨联合上、下1/3作为操作孔。术中将耻骨后间隙以及髂窝间隙充分游离，疝囊尽量完整剥离，妥善止血，对巨大疝囊予以远端离断，疝囊近心端予以连续缝合关闭，精索充分腹壁化，对于较大直疝将腹横筋膜用螺旋钉固定于耻骨疏韧带一到两个。完整显露肌耻骨孔，术中将3D补片修剪成合适大小展平后置入腹膜前间隙完整覆盖整个肌耻骨孔并用腔镜型康派特胶水喷于耻骨结节、耻骨疏韧带、补片近外缘处多点黏合补片，将补片固定后直视下取消气腹，退出各Trocar。

对照组：切开腹外斜肌腱膜后游离精索。斜疝疝囊从精索表面游离至疝囊颈部，将疝囊内翻至腹膜前间隙。直疝疝囊内翻后缝合缺损边缘。采用15cm× 10cm大小的网片，补片覆盖耻骨结节1.5～2.0cm，并以此为起点连续缝合4针。网片下缘缝合在腹股沟韧带上，至内环口外侧。将网片外侧剪成燕尾状的上、下两尾叶，在精索后交叉。网片上缘妥善固定于联合腱。最后用不吸收缝线将两尾叶的下缘固定于腹股沟韧带。网片外侧平铺于腹外斜肌腱膜下，超过内环至少5cm。

2.3 术后处理术后予以屈髋、屈膝，患侧腹股沟区予以沙袋压迫12h，术后疼痛3分以上者予以COX-2抑制剂治疗。两组围手术期均未使用抗生素。

观察指标：观察两组患者的手术时间（从切皮建立第一个操作孔开始到缝合结束）、出血量、术后出血、术后血清肿、手术相对费用、术后疼痛发生率和近期复发率（术后3个月复发率）。

统计学方法：应用SPSS17.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

腹腔镜组患者手术时间单侧35～75min，平均（49.0±5.1）min，双侧70～100min，平均（65.2±6.4）min；对照组单侧40～60min，平均（51.0±8.2）min，双侧75～110min，平均单侧（82.1±7.4）min；两组比较，腔镜组手术时间较对照组明显缩短（P＜0.05）。腔镜组术中出血量1～20mL，平均（7.5±6.5）mL，对照组术中出血量1.8～23.0mL，平均（6.8±5.2）mL，两组术中出血量比较无明显差异（P=0.23）。腔镜组手术平均住院费用（7603.1±511.4）元，对照组手术平均费用（4667.2± 280.3）元，两组比较，腹腔镜组较对照组高（P＜0.05）。腔镜组术后疼痛评分（2.1±1.5）分，而对照组疼痛评分为（6.1±0.3）分，腔镜组疼痛明显降低（P=0.017）。腔镜组43例患者术后无慢性疼痛、内脏损伤、皮肤感觉异常等并发症，95%以上患者术后可以在6～12h内下床活动，术后住院时间1～4天，平均（3.0±1.1）天；对照组41例患者术后住院时间4～9天，平均（7.0±1.2）天，两组比较，腹腔镜组住院时间较对照组明显缩短（P=0.005）。腹腔镜组41例中术后出现阴囊血肿2例，均为巨大疝疝囊离断疝囊远端积液术后无切口感染。两组患者术后随访3个月均无近期复发。

4 讨论

腹股沟深层薄弱区是“肌耻骨孔”[2]。在肌耻骨孔区抵挡腹腔内压力的只有一层腹横筋膜，而腹横筋膜的薄弱、裂开和缺失导致腹股沟疝的发生，腹股沟斜疝、直疝、股疝均来源于此孔。

Bassini于100多年前始创疝修补术，使得疝的复发率减少了90%，之后的Lichtenstein开始了无张力疝修补术，发现并进一步降低了修补失败的潜在问题，欧洲疝学会于2009年在Hemia杂志发表了“成人腹股沟疝患者的治疗指南”，指出Lichtenstein手术是在所有开放式网片修补术中得到最佳评估和最流行的术式[3]。但腹膜前修补技术由于技术细节或者没有足够大的补片覆盖后壁可能导致30%的复发率。而一种真正完全能够在直视下覆盖可能存在疝形成部位肌耻骨孔的方法成为外科医生的愿望，微创外科腔镜技术的发展以其微创、恢复快，效果确切，对正常工作生活影响小等优点越来越被临床医生以及患者接受，腹腔镜技术在腹股沟疝中的应用也体现了其优势，尤其是复发疝的腹腔镜治疗得到大多数的认同[4-5]，腹腔镜疝修补术目前主要有TAPP和TEP两种术式[6]，其中TAPP还可以进行双侧疝修补[7-8]。由于肌耻骨孔被补片完整覆盖，而且补片放置位置较深，不但异物感较小而且由于补片完整覆盖肌耻骨孔理论上说杜绝了斜疝、直疝、股疝的好发部位，效果确切。笔者的体会有以下几点：

4.1 操作要点本组所有患者均采用全身麻醉，均采用三孔法，其中TAPP先在脐孔上缘做一1cm切口置入光源，双侧腹直肌外缘平脐连线交点各置一0.5cmTrocar作为操作孔，健侧操作孔可以稍微低点，操作者站于健侧。TEP第一个孔于脐下0.5cm～1cm,部分患者融合部位可能稍低，术中根据情况调整，操作孔分别位于脐与耻骨连线上1/3和下1/3。TEP建腔本组均采用采用推镜法，术中看到白色的筋膜组织就往前继续分离，术中注意打开腹横筋膜深层组织，才能进入正确的腹横筋膜浅层和腹膜的覆膜前间隙，进入间隙后首先辨认解剖标志：耻骨和耻骨结节，并沿着耻骨结节找到耻骨疏韧带，此时不急于找疝囊，继续分离外侧髂窝间隙，该间隙分离后疝囊位置可以清晰辨认。再依次找到腹壁下血管，直疝患者将“假性疝囊”拖出后对于疝囊大者，最好用螺旋钉将其上提后与耻骨疏韧带或者陷窝韧带固定，这样可以减少术后血清肿的发生率、并可以将松弛的腹横筋膜拉紧。斜疝患者尽量将疝囊完整剥除，如果患者疝囊较大亦可以予以远端离断，疝囊分离时动作轻柔，切勿将鞘膜当疝囊牵拉防止睾丸被拖入腹股沟管。分离疝囊过程中同时解剖显露精索附件如输精管以及精索血管。部分患者术中可以清晰见到死亡冠，术中要注意保护，避免严重后果。

4.2 补片植入术中妥善止血，根据术中实际情况将修剪好的3D补片经1cm Trocar置入，将补片展平完整覆盖于肌耻骨孔上，将康派特医用胶腔镜型均匀喷于补片与肌耻骨孔组织。直视下逐渐退出Trocar，将剩余CO2排尽，术中最好将阴囊内气体排尽，使补片与腹膜紧密结合。

4.3 术后处理本组43例患者术后均未预防性使用抗菌素，术后予以屈髋、屈膝，患侧腹股沟区予以沙袋（500g）压迫12h，术后疼痛3分以上者1例予以COX-2抑制剂（帕瑞昔布钠，商品名：特耐针40mg，肌肉注射，1天2次）治疗效果满意，其余患者均仅为轻微痛。术后血肿是TEP常见并发症，需要与术后复发相鉴别，一般行B超检查，如确定血肿一般也不需特殊处理，3个月后常可以自行吸收[9]，该组术后发生阴囊积液者2例，为巨大疝，疝囊远端积液，术后2周左右予以B超引导下穿刺抽液，应避免术后早期穿刺以防止感染，甚至导致修补失败。因此，术后积液个人体会最好术后1个月左右予以穿刺，以防止逆行感染导致修补失败。

综上所述，腹腔镜疝修补因为更少的持续疼痛和麻木而逐渐被接受，尤其是TEP减少对腹腔的干扰，避免损伤腹内脏器的危险，且补片不会与肠管粘连，具有显著的优点[10]，而且补片位置较深，明显较少了局部异物感，在双侧疝优势更加明显，而且，腹腔镜疝手术在绞窄性疝手术中同样比较安全。

［1］成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）［J］.中华外科杂志，2014，52（7）：481-484.

［2］花荣，姚琪远，陈浩，等.三维立体补片腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术180例次经验总结［J/CD］.中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2010，4（4）：350-354.

［3］Simons MP，Aufenacker T，Bay-Nielsen M，et al.European HerniaSocietyguidelines on the treatment ofinguinal henia in adult patients［J］.Hernia，2009，13（4）：343-403.

［4］田文.无张力疝修补术后腹壁复发疝的手术治疗［J］.临床外科杂志，2006，14（11）：738-740.

［5］El-Dhuwaib Y，Corless D，Emmett C，et al.Laparoscopic versus open repair of inguinal hernia：a longitudinal cohort study［J］.Surg Endosc，2013，27（3）：936-945.

［6］McCormack K，Wake BL，Fraser C，et al.Transabdominal pre-perito-neal（TAPP）versus totally extraperitoneal（TEP）laparoscopic tech-niques for inguinal hernia repair：a systematic review［J］.Hernia，2005，9（2）：109-114.

［7］Dulucq JL，Wintringer P，Mahajna A.Laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair：lessons learned rrom 3，100 hernia repairs over 15 years［J］.Surgical Endoscopy，2009，23（3）：482-486.

［8］Bittner R，Arregui ME，Bisgaard T，et al.Guidelines for laparoscopic（TAPP）and endoscopic（TEP）treatment of inguinal Hernia［International Endohemia Society（IEHS）［J］.Surg Endosc，2011，25（9）：2773-2843.

［9］伍锦浩，戎祯祥，陆光先，等.腹腔镜下完全腹膜外补片植入术治疗腹股沟疝657例手术经验［J］.广东医学，2009，30（10）：1505-1506.

［10］魏文波，谢容明，侯贤琼.完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术的临床应用［J］.中国基层医药，2012，19（3）：60-61.

（收稿：2016-04-14修回：2016-07-16）

浙江省青春医院普外科（杭州310020）

蒋振宇，Tel：13575458796；E-mail：minidazole@163.com