低级别阑尾黏液肿瘤致难治性腹痛1例及文献复习

顾伟刚 张筱凤

低级别阑尾黏液肿瘤致难治性腹痛1例及文献复习

顾伟刚 张筱凤

低级别阑尾黏液肿瘤；难治性腹痛；腹膜假黏液瘤

WHO 2010消化系统肿瘤分类标准[1]将阑尾黏液性肿瘤分为低级别黏液性肿瘤（1ow grade appendiceal mucinous neoplasm，LAMN）、黏液腺癌（mucinous adnocarcinoma，MAC），及有/无伴发腹膜假黏液瘤（peritoneal pseudomyxoma，PMP）。LAMN临床症状不典型，大多表现为良性肿瘤，但肿瘤能穿透阑尾壁，播散到腹腔，伴发PMP。本院收治1例长达6年的难治性腹痛患者，最终经腹腔镜探查确诊LAMN，现将病例报道如下，并文献复习。

1 临床资料

患者，男，55岁，已婚。6年前，患者进食“麦麸”后出现脐周痛，呈持续性钝痛，不剧能忍，排便后稍能缓解，无里急后重，无黏液脓血，无恶心呕吐，无皮肤黏膜皮疹，无畏寒发热等。于外院查胃肠镜、小肠CT、腹部血管CTA、胶囊内镜等未见异常，考虑“过敏性腹痛”，加用“强的松片10mg，1天1次”，腹痛缓解。既往有“高血压病”史6年余，最高血压160/ 105mmHg，口服“非洛地平片5mg，1天1次”，血压控制可；有“过敏性哮喘”6年余，长期口服“顺尔宁10mg，1天1次”，秋冬季节偶有发作。

2012年4月24日，患者因食用“鸡蛋、海鲜”等后腹痛再发，发作时患者疼痛剧烈，辗转不安。腹部查体示中上腹可有弥漫性压痛，无反跳痛。辅助检查：血常规：血白细胞12.2×109/L、中性粒细胞75.1%，嗜酸粒细胞8.5%；CEA 2.61μg/L；IgE 324.0kIU/L；复查肠镜提示慢性结肠炎；病理提示：黏膜慢性炎合并少量嗜酸性粒细胞，诊断考虑“嗜酸性粒细胞增多性胃肠炎”，给予“强的松片40mg，1天1次抗炎，反复多次杜冷丁止痛”，腹痛缓解不明显。经全院讨论后，于2012年5月20日起加用“甲氨蝶呤针0.6g静脉滴注”，每20天1次，共3次。2012年8月5日患者再次出现脐周持续性剧痛，并全身冒大汗，伴每日3～4次黄色稀水样便，伴发热，最高体温39.3℃，查血常规：白细胞11.5×109/L,中性粒细胞83.0%,嗜酸粒细胞1.9%，超敏C-反应蛋白12mg/L；IgE 294.0k IU/L；CEA 22.72μg/L；大便常规，大便培养均阴性；TSPOT阴性；进一步完善胃肠镜、小肠CT、肺部CT、颅脑MRI、PET-CT等未见明显异常。请神经内科会诊，不除外“腹型癫痫”，予以加用“奥卡西平0.15g，1天2次，黛力新10mg，1天1次”及“抗感染、杜冷丁止痛”等措施后腹痛可缓解。

2015年7月15日，患者腹痛再发，性质同前，复查血常规正常，CEA 3.26μg/L；小肠CT：盆腔内约5、6组小肠区域可见腔内多个强化小结节，考虑息肉或间质瘤，请结合临床。请外科会诊后，建议腹腔镜探查。2015年09月22日在全麻下行腹腔镜探查，术中见右下腹部分小肠肠管粘连，阑尾约6x1cm，张力高，浆膜充血明显，周围少量淡黄色渗出，盆腔有少量积液，大网膜少许包裹粘连。探查肝脏、胆囊、脾脏、胃、小肠、结肠、肠系膜、大网膜、盆腔、腹壁未见明显异常，予以行肠粘连松解+阑尾切除术。术后病理：低级别阑尾黏液性肿瘤，切缘未累及。术后恢复可。门诊定期监测肿瘤指标，腹部CT等，随访1年余，腹痛未再发。

2 讨论

阑尾黏液性肿瘤形态上多呈良性生长，但易合并PMP，预后急转直下，且临床症状不典型，易漏诊、误诊。2010年之前，该病的相关术语种类繁多，如“阑尾黏液性囊性瘤”、“阑尾潴留性囊肿”等，常造成医生诊治上的困扰，治疗分歧也比较大。2010年之后，WHO消化系统肿瘤分类依据它独特的形态学及生物学特性，提出阑尾低级别黏液性肿瘤（LAMN）的概念[1]，将其分为LAMN及MAC，及有/无伴发PMP。

LAMN可表现为腹痛、腹胀、大便习惯改变、消瘦等，常无特征性改变，少部分患者因黏液阻塞阑尾管腔，导致右下腹痛、发热等阑尾炎症状。文献报道，LAMN在阑尾手术中的发生率约为0.2%～0.7%，女性略多于男性，发病高峰在50岁之后，临床上约25%～50%的LAMN是在影像检查、内镜检查或阑尾手术中偶然发现[2]。有国外学者将LAMN分为LAMN-1、LAMN-2两型，其中LAMN-1型局限于阑尾腔内,几乎不进展；LAMN-2型在黏膜下、阑尾周围有黏液及有/无肿瘤性上皮，多发生于老年患者，易发生转移。对于LAMN-1型患者，建议每6个月监测肿瘤标志物，复查腹腔、盆腔CT，必要时手术；而对LAMN-2型患者建议治疗方案有预防性减瘤手术，腹腔热灌注化疗等，以及更频繁的随访计划[3]。魏振军等[4]研究显示，联合检测p53蛋白及增殖细胞核抗原（Ki-67）对评估LAMN增殖活性及判断肿瘤恶性程度有一定意义。LAMN常需与阑尾腺瘤、阑尾腺癌、阑尾子宫内膜异位及阑尾憩室等鉴别。本例患者腹痛症状不典型，多次查体未及右下腹压痛或反跳痛，影像上未提示阑尾肿胀，致患者6年该诊断为“过敏性腹痛”、“嗜酸粒细胞性胃肠炎”、“腹型癫痫”，多种治疗方案效果欠佳。考虑可能与该患者LAMN肿块局限，病程进展缓慢，长期反复炎症刺激致右下腹小肠肠管粘连，大网膜包裹，导致临床症状不典型，诊治难度加大。

因阑尾黏膜肌层较薄且多不完整，当发生LAMN时，黏液易侵袭、穿透阑尾壁，播散至腹腔形成PMP[5]。张和平等[6]对32例PMP患者术后标本进行免疫组化染色，发现肠源性肿瘤特异性AT序列结合蛋白2（SATB2），及CDX2、CK20标志物的表达高达90%以上，提示PMP大多来源于肠道。当LAMN伴发PMP,转移至大小网膜及盆腹腔脏器，形成粘连、肿块及黏液性腹水时，患者可因腹痛、进行性腹胀、腹部包块、胃肠道梗阻等症状就诊。PMP常需与卵巢肿块、结肠癌腹腔转移、腹膜原发性肿瘤、腹膜后囊肿、腹腔广泛真菌感染等鉴别[7]。病理学上，将PMP黏液内上皮细胞稀少乃至缺乏，仅呈现低级别异型增生，称为低级别腹膜假黏液瘤（low grade of peritoneal pseudomyxoma，PMP-L）；将上皮细胞呈现高级别异型增生，或见促纤维反应，乃至印戒样细胞，称为高级别腹膜假黏液瘤（high grade of peritoneal pseudoomyxoma，PMP-H）。文献[6]报道，PMP-L、PMPH患者中位生存期分别为74个月和24个月，差异有统计学意义。

由于LAMN合并PMP预后欠佳，且与结直肠癌差异较大，故规范化诊治在临床上显得尤为重要。Carmignani等[8]报道中发现术前CEA增高达58%，CA19-9增高达67%，复发患者CEA增高提示预后较差，正常CEA和CA19-9提示预后较好。影像学上，术前B超提示阑尾内壁结节[9]，阑尾内径＞6cm合并腹水均提示恶性可能[10]。当LAMN伴发PMP时，首选外科手术，最常采用减瘤外科手术，原则上尽可能完整切除肿瘤，消除肉眼可见＞1cm的肿块。根据PMP侵袭脏器不同，主要术式包括大小网膜切除术、腹膜切除术、右半结肠切除术等，总体手术难度高、损伤较大，且远期效果并不理想。外科手术联合术中、术后腹腔内化疗、热疗能够有效减少复发及延长生存时间，常用灌注化疗药物有5-氟尿嘧啶、顺铂、丝裂霉素、环磷酰氨等；全身化疗尚有争议，目前多数认为PMP-H病例应静脉化疗[11]。

LAMN致难治性腹痛临床较少见。当LAMN伴发PMP时，预后较差，需临床提高对该疾病认识，早期诊断治疗，改善患者预后。

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（收稿：2016-09-18修回：2016-10-20）

杭州市第一人民医院消化内科（杭州310006）

张筱凤，Tel：13758250208；E-mail：zxf837@tom.com