重建钢板加桡骨远端T钢板治疗胫骨平台后内侧柱粉碎性骨折40例

陈成然 许祥明 郑功胜 何定锋 姚恩锋 谢志远 黄坚强

重建钢板加桡骨远端T钢板治疗胫骨平台后内侧柱粉碎性骨折40例

陈成然 许祥明 郑功胜 何定锋 姚恩锋 谢志远 黄坚强

胫骨平台骨折；后内侧柱；粉碎性骨折；重建钢板；桡骨T钢板

胫骨平台骨折是临床骨科较常见骨折之一，对骨折复位要求较高，处理不当会留下后遗症[1-2]，因此，胫骨平台骨折绝大多数患者采用手术治疗，尽量恢复达到解剖复位。胫骨平台后内侧柱骨折复位固定要求更高，由于行走时内侧平台较外侧平台受力更大，当平台表面发生塌陷时导致单位面积上压力增大，此压力超过关节软骨再生能力，即产生创伤性关节炎[3]。我院2010年1月—2015年12月采用重建钢板+桡骨远端T钢板配合中药治疗胫骨平台后内侧柱粉碎性骨折40例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

本组40例，男28例，女12例，年龄17～65岁，平均（36.5±5.5）岁。所有病例均为单纯闭合性骨折，无膝关节脱位。按损伤原因分类：坠落伤16例，交通事故15例，摔伤7例，运动损伤2例。

2 治疗方法

2.1 术前准备入院后患者常规行膝关节摄X线片检查、CT平扫+三维重建，血常规、凝血功能、心电图等术前检查，进行术前评估，无明显手术禁忌证早期手术。

2.2 手术方法手术在硬膜外或腰硬联合麻醉下进行，常规患肢上止血带，手术采用膝内侧纵向切口，分别向后内侧、前内侧剥离，保护“鹅足”不做切断，显露至髌韧带内缘水平，充分暴露骨折端及关节面，清理骨折端和关节腔血肿；复位骨折块，予克氏针临时固定骨折块，C臂X线透视观察复位情况，复位满意后，用重建钢板适当塑形后放置胫骨平台内后侧嵴靠后，固定后柱骨块，对后柱提供支撑固定，再用桡骨T钢板适当塑形放置内侧，固定内侧柱骨块，两块钢板从两个不同平面固定骨折块，形成稳定立体固定结构，拔除临时固定克氏针，逐层关闭切口。

2.3 术后处理术后抬高患者患肢，促使肢体肿胀消退，术后常规应用抗生素48h预防感染；麻醉消退后，患肢行等长肌肉收缩，并指导膝关节主被动屈伸锻炼，逐渐增加膝关节活动度，术后8周后扶拐非负重下地功能锻炼，术后12周开始逐步开放部分负重行走。

2.4 中药治疗根据中医损伤三期辨证治法：术后第1～2周切口局部肿胀、疼痛，血离经脉，瘀积不散，气滞凝滞，经脉受阻，予活血化瘀、消肿止痛，采用桃红四物汤加减：当归、白芍、生地黄各12g，桃仁、川芎各9g，红花6g；术后第3～4周肿胀逐渐消退，疼痛明显减轻，但瘀未尽去，骨尚未连接，予舒筋活血，采用舒筋活血汤加减：当归、续断各12g，防风、独活、杜仲、牛膝、五加皮各9g，羌活、荆芥、红花、枳壳各6g，青皮5g。术后第5～8周，予壮筋骨、养气血、补肝肾为主，采用壮骨养血汤加减：继断、生地黄各12g，当归、白芍、牛膝、牡丹皮各9g，川芎、杜仲各6g，红花5g。术后第16天开始使用熏洗煎剂：荆芥、青风藤、海风藤、透骨草、伸筋草各30g，防风、川椒、海桐皮、木瓜各15g，1天1剂，外洗，连续使用4周[4]。

3 治疗结果

3.1 疗效标准依据膝关节活动度、稳定性、疼痛，行走能力及恢复工作情况等方面评价术后1年患者膝关节情况，按Rasmussen评分[5]，总分30分，优：27～30分；良：20～26分；可：10～19分；差＜9分。

3.2 结果40例患者均获得随访，随访时间6～36个月，平均（15.5±3.5）个月；骨折均获得愈合，无皮肤坏死感染发生，所有骨折均达到解剖复位或接近解剖复位，无患者发生严重创伤性关节炎。按Rasmussen评分法，优27例，良8例，可4例，差1例，优良率87.5%。

4 讨论

在胫骨平台骨折中，后内侧柱粉碎性骨折多为高能量损伤，由于内翻轴向暴力较大，骨折端碎成多块，对骨折复位固定要求高，手术要求达到解剖复位、坚强内固定，术后可不做外固定行早期膝关节功能锻炼。以往常规使用内外侧双切口双钢板固定并不能稳定固定后内侧柱骨折，造成膝关节内翻、股骨内髁形成后侧半脱位，将明显影响膝关节功能[6]。本组采用双钢板固定，从两个不同平面固定骨折块，形成符合生物力学立体固定结构，固定简单牢靠、操作方便，术后不做外固定，可使患者早期进行功能锻炼，有效避免长时间制动导致关节僵硬。

研究[7]表明，早期关节功能活动，能增加损伤关节营养剂代谢活动，利于关节面骨折修复，消除粘连，防止关节挛缩，避免创伤性关节炎发生。术后早期功能锻炼，且有利于防止深部血管栓塞；术后12周内禁止患者患肢负重，避免患者骨折达愈合前关节面二期塌陷，减少创伤性关节炎发生。对于手术时机选择，无明显禁忌症患者建议行早期手术，早期手术骨折时间较短，骨折块特有形状未磨掉，血肿未机化，患者创伤解剖结构清楚，给手术医生复位骨折块提供方便，利于骨折达到解剖复位。本组患者自受伤至手术时间在3～24h内完成，平均7.5h。本组患者均配合中药治疗。早期采用桃红四物汤加减，具有活血、化瘀、止痛作用，促使局部肿胀消退，减轻术后疼痛；中期术后第3～4周，采用舒筋活血汤加减，有活络祛瘀、接骨续筋作用，促使骨愈合，防止组织粘连；后期术后第5周开始使用壮骨养血汤加减，具有补肝肾、强筋骨、壮骨生骨作用，促使骨折愈合，防止废用性骨质疏松。熏洗煎剂外用具有舒筋通络，促使肿胀消退，防止组织粘连，利于肢体功能恢复。

对于内固定材料选择，目前胫骨平台后内侧柱骨折内固定材料选择有限，内侧解剖钢板存在局限性，钢板上能固定骨块螺钉有限，不能对后内侧柱粉碎性骨折提供稳定结构无法满足临床要求，钢板占位大，往往会引起皮肤张力过大，术后易引起皮肤坏死感染；再者钢板大，手术操作不方便，手术时往往要切断“鹅足”，影响膝关节活动，影响到膝关节早期功能锻炼，且价格昂贵，难以在基层医院推广使用。采用重建钢板+桡骨T钢板，钢板较小，操作方便，固定牢靠，提供立体稳定结构，选材方便，且材料价格廉价，能大大降低患者负担，尤其值得在基层医院推广。

［1］李卫哲，贾健.胫骨平台骨折治疗的进展［J］.医学综述，2010，16（21）：3303-3305.

［2］陈智平，林俊平，林深镇.胫骨平台骨折57例手术治疗及疗效探讨［J］.中国现代医生，2010，48（23）：111-112.

［3］Rockwood CA，Green D，BucholzRW.Fractures in adults［M］.4rd ed.Philadelphia：Lippincott，1996：1919-1954.

［4］陈成然，许祥明，郑功胜，等.交锁髓内钉固定加自体骨植骨配合中药治疗胫腓骨骨折52例［J］.中国乡村医药杂志，2013，20（19）：39-40.

［5］方跃，池雷霆，王光林，等.复杂胫骨平台骨折手术入路的探讨［J］.中国修复重建外科杂志，2006，20（7）：596-600.

［6］魏荛森，张立岩，刘斌，等.锁定钢板内固定治疗胫骨平台骨折［J］.临床骨科杂志，2011，14（2）：143-144.

［7］张殿英，姜保国，吴良浩，等.双侧钢板治疗复杂胫骨平台骨折疗效分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21（3）：185-187.

（收稿：2016-04-13修回：2016-07-23）

浙江省玉环县中医院骨伤科（玉环317600）

陈成然，E-mail：ccr168120@163.com