徐志瑛治疗哮喘临证经验

凌红羽 胡秋未

·名老中医经验·

徐志瑛治疗哮喘临证经验

凌红羽 胡秋未

哮喘；临证经验；徐志瑛

支气管哮喘（简称哮喘）是由气道慢性变应性炎症导致气道反应性增高，引起广泛多变的可逆性气流受限，出现反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状的疾病。属中医“哮证”、“喘证”范畴。哮喘发病，历代医家均有阐述，《内经》有“喘鸣”、“上气”的记载；元代医家朱丹溪首创“哮喘”病名；至清代《病因脉治·哮病》曰：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒，束其肌表，则哮喘之证作矣”。病情反复迁延，脏腑功能渐衰，痰瘀互结伏留，治疗较为棘手。徐老师为第三批国家级名老中医，从事临床50余年，专于呼吸系统疾病的临床诊治，积累了丰富的治疗哮喘经验，认为哮喘发病为先天禀赋不足，宿痰内伏于肺，遇诱发因素，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，气道痉挛而发病[1]。现把徐老师临证辨治要旨、用药特色总结如下。

1 平喘止咳，治痰为先

哮喘的发病关键是“伏痰”，各种致病因素引发宿痰，痰阻气道，而发哮鸣气喘。朱丹溪认为“哮主乎痰”，历代医家临证也注重痰的治疗。徐老师认为痰的产生与肺、脾、肾三脏有关。肺不能布散津液，脾不能运输精微，肾不能蒸化水液，津液凝聚成痰，伏藏于肺，为发病宿根。故治痰之本重乎肺、脾、肾三脏[2]。急性期从肺入手，通过各种方法祛痰以宣畅肺气，调通气道；非急性期则以脾、肾为根本，通过益气、健脾、强肾杜绝生痰之源。常选桔梗、桑白皮、浙贝、炙紫苑、炙款冬、蛤壳宣肺祛痰；若偏寒痰者，选麻黄、桂枝、细辛、苏子、白芥子、干姜等温化痰饮；偏热痰者，化痰与清热解毒之品合用，还常用寒水石化热痰，因其寒性如石膏，且具软坚消积疗疮之功，祛除黏腻胶结之热痰较佳；若反复日久，顽痰难祛者，以海浮石、蛤壳、皂角刺软坚散结豁痰，可与白芥子同用，白芥子虽味辛难入口，但豁痰平喘效好。健脾化痰则选胆星、半夏、陈皮、茯苓、苍术、厚朴，还常巧用米仁，因哮喘病程漫长，耗伤肺脾之气，以生、炒米仁健脾化浊，淡渗利湿。缓解期或正虚邪重者，可增加补肾之品，以温化蠲饮，可选用菟丝子、补骨脂、仙灵脾、巴戟天等，肾阳亏虚者，可用附子、鹿角片以助阳化饮，肾气充实，痰将不治自去矣。

2 宣肺平喘，祛风为要

在祛痰平喘同时，徐老师非常注重祛风平喘。哮喘发病迅速，时发时止，与风邪“善行而数变”的特性相符，“风盛则挛急”，风痰相搏，气道挛急，肺管不利，影响痰液外排，气道壅塞则发胸闷哮鸣。徐老师治哮证非常注重祛风宣肺法。由于哮喘者多见禀赋不足、家族遗传、肺府薄弱、极易风邪引发，甚至常缠咽鼻之间。正如《丹溪治法心要》所曰：“治哮必须薄滋味，……不可纯用凉药，必带表散”。临床上常见咽、鼻、眼、耳发痒，喷嚏频频，甚者皮肤瘙痒等风邪袭表之症，这些症状在哮喘发病的前期、发作期均可出现，有时缓解期也可见一二，故祛风宣表之法在哮喘病的各个阶段应用是必要的。祛风之品根据风邪侵袭部位合理选用，风邪郁表，卫阳被遏，形寒肢冷者，以麻黄、苏叶、蝉衣、浮萍、防风、黄荆子以祛风宣肺解表；若鼻塞喷嚏为主，加用鹅不食草、白芷、苍耳子、辛荑以通窍祛风利咽；伴有皮肤瘙痒则用地肤子、白鲜皮、川萆藓、紫草、徐长卿以祛风脱敏止痒。肺在窍为鼻，在体合皮毛，祛皮肤之风，也即祛除上焦风邪也，宣皮毛以通鼻咽，更证实了“肺主皮毛”的理论。现代医学认为支气管哮喘的基本病理改变为气道炎症和重塑，祛风药物具有抗过敏介质，抑制气道炎症，解痉平喘的作用，故治哮喘必用祛风，亦可谓辨病用药。

3 清热化痰，不可忽视

哮喘治疗中，清热化痰也很重要。“痰即水也”，水为阴邪，徐老师还重视清热药的运用。因水凝成痰，其凝练过程必与热有关，或是郁久化热，或是受热邪蒸腾，白痰非寒痰也，清稀泡沫痰涎才为寒痰，黏稠难咯之白痰亦必夹热。哮喘初期常见干咳无痰，此亦与热有关，风热灼炼水液成痰，黏于气道壁之纤毛，难以把痰排出。哮喘必用清热祛痰法才能增加疗效，肺热去除，不再煎灼液为痰，痰祛气道畅通，肺脏才能恢复正常的宣肃功能。感邪初期，干咳少痰，咽痒咽痛，选银花、连翘、大青叶等清热解毒兼有疏风之品；热毒炽盛，身热胸满，痰鸣气喘，黄稠难咯者，可重用清热解毒之品如野荞麦根、炒黄芩、鱼腥草、寒水石、败酱草等；还常用老鹳草、云雾草、肺形草等既可清热解毒，又可化痰通络平喘。江南湿温之地，常见痰热与湿相合的情况，易致痰湿热胶固，缠绵难分，闭于肺中，故在清热药的同时需兼顾化湿，炒莱菔子、生米仁、炒苍术、制胆星、枳壳等具有很好的化痰除湿功效。清热解毒药物毕竟寒性，痰又为阴邪，所以用药时要兼顾平衡。通过祛热毒、利湿、化痰浊，使痰、湿、热分而治之，肺气得以通畅，以司其正常宣肃功能。

4 活血化瘀，贯穿其中

“久病入络”，哮喘反复发作必挟瘀血，瘀血也是哮喘发病宿根之一。因肺主一身之气，百脉朝会于肺，为气血交汇之所，肺气郁滞，宣发肃降功能失常，气机闭阻，血运不畅，则瘀滞内生，瘀血不化，病难痊愈。如《血证论》所言：“盖人身气道，不可有壅滞，内有瘀血，则阻碍气道，不得升降……须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”若病情进一步加重，痰浊与瘀血互结，阻于气道，成为“痰挟瘀血，遂结巢囊”，表现为气促喘憋，肢端青紫，口唇发绀，胸闷痰多，舌紫舌苔薄腻或厚腻，脉濡涩或结代。病理证实哮喘患者的肺泡壁早期出现玻璃样改变，肺泡之间的血管也可见到瘀血凝滞。所以治疗应及早加入活血化瘀之品，可预防病情深入。若病初瘀浅，可用丹参、川芎、白芍、赤芍、桃仁活血化瘀解痉。若痰瘀互结，结为巢囊者，则须破瘀软坚通络之品，常用莪术、苏木、石见穿与化顽痰之浮海石、蛤壳、皂角刺同用，以化痰消瘀散结，使肺络疏通，气道肃清，改善肺脏之气血循环。

5 随证加减，增加疗效

哮喘发病除外感引发，还与情志、饮食、劳倦等因素相关。情志刺激常可引发哮喘，如赵献可在《医贯》中言：“或七情内伤，郁而生痰……一身之痰，皆能令人喘”。若情志不舒，气机不畅，肝气不升，肺气难以肃降，肝肺升降失常，夹痰犯肺，风摇金鸣，则发哮喘，症状可伴心烦急躁、面赤脑胀、脉弦滑，应加入泻肝平肝之黛蛤散、丹皮、山栀、柴胡、瓜蒌皮、钩藤等增加疗效。若饮食所伤，脾胃升降失常，肺胃之气上逆，致肺失肃降，痰阻气道，伴脘胀嘈杂、胸闷作呕、苔腻脉滑，脾胃失调，痰浊壅塞，可加蒲公英、姜半夏、陈皮、干姜等和胃降逆，亦可加川连、吴萸辛开苦降调胃气。若因劳倦思虑，耗气伤精而发，伴体倦神疲、气短喘虚、脉弱无力，正气亏损，浊邪困阻者，虽急性发作，亦可加黄芪、党参、沙参、莵丝子、补骨脂、紫石英等补气纳气。虽急则治标，但正气不扶，病邪难除，故补益之品可酌情少量用之。临床根据症状表现，随机加减，以增加疗效。

6 注重培本，控制反复

哮喘缓解期是治疗重要时机，此时的病机为先天不足，肺、脾、肾阳气虚衰，痰瘀宿疾伏留于肺。缓解期可无症状，也可有轻微的畏寒怕风、晨起鼻痒、喷嚏、流清水涕，偶有咳嗽胸闷、倦怠气促等。通过缓解期治疗，可增强机体免疫力，预防复发、延长发作周期、减轻发作症状。根据“春夏养阳，秋冬养阴”的原则，通过春夏养阳，补足卫外的阳气，以防秋冬发作；在冬令收藏之际，以滋养阴精，可用膏滋调治，以期来年身强体健，生机蓬勃。方选玉屏风散、四君子汤、六味地黄丸、归脾汤等，制成膏剂或丸剂，方便长期服用。药以黄芪、白术、党参、茯苓、淮山药、莵丝子、补骨脂、杜仲、肉苁蓉、杞子、巴戟天、仙灵脾等补气益肾之品，在膏丸制剂中可加人参、西洋参、蛤蚧、枫斗、虫草、阿胶、龟板胶、鹿角胶等缓缓补之。在补益过程中，平喘解痉、祛痰止咳、活血化瘀、清肺化痰之法应始终渗于其中，扶正祛邪同用正合此时病机。通过发作期及缓解期的治疗，达到气血充盛、阴阳平衡，使正气存内，邪不可干。临床上经连续数载冬令膏滋、丸剂交替调治，且注意饮食起居的调摄，病情多能稳定。

7 典型病例

陈某，女，52岁，因反复咳嗽气喘5年，再发2天就诊，于2011年10月20日初诊，5年前受凉后引发咳嗽咳痰、胸闷气急，诊断为支气管哮喘，予解痉平喘，化痰止咳治疗后好转，此后每遇外感而发作，2天前受凉后又发，咳嗽气急，胸闷又作，痰白难咯，鼻塞涕多黄色，虽用必可酮、喘乐宁控制，仍未缓解，纳可，舌红苔白，脉细缓。拟方：炙麻黄12g，野荞麦根30g，炒黄芩15g，鹅不食草4g，苍耳子、香白芷、桔梗、桑白皮各12g，浙贝田20g，苏子梗、天竺黄、寒水石、炒赤白芍各12g，川芎15g，地肤子、浮萍、黄荆子各12g。14剂后，胸闷气喘好转，咳嗽少，去麻黄加紫苑、款冬、蛤壳，2个月后诸症缓解。冬至后以膏方调治，平时服丸剂，数年未发。

按：该患者因外邪引发伏痰而发，发作期用炙麻黄、黄荆子、苏子梗降气平喘；桔梗、桑白皮、浙贝田、炙紫苑、炙款冬、蛤壳宣肺止咳祛痰；地肤子、浮萍、鹅不食草、白芷祛风通窍利咽；野荞麦根、炒黄芩、寒水石清肺热解毒；川芎、赤白芍活血化瘀解痉，四组药物相合，达宣降肺气，祛除壅塞之痰，解除气道挛急，取得很好疗效。冬至至立春服用膏剂，平时则制成丸剂，扶正祛邪。

［1］贾桂娈，徐志瑛.慢性咳嗽从痰论治的体会［J］.浙江中医杂志，2005，416（11）：486-487.

［2］何以蓓，徐志瑛.化痰软坚法治疗慢性呼吸道疾病之我见［J］.浙江中医杂志，2010，45（1）：26-27.

（收稿：2016-06-24修回：2016-07-18）

徐志瑛名老中医药专家传承工作室（No.2A114433）

浙江省中医院名中医工作室（凌红羽）、病案室（胡秋未）（杭州310006）

凌红羽，Tel：13858157070；E-mail：linghongyu600@aliyun.com