伴脑神经受损的吉兰-巴雷综合征42例临床分析

韩晓琛　张晏　姚生　田俊磊　段枫　刘建国　戚晓昆

200433 第二军医大学海军临床医学院神经内科(韩晓琛、姚生)；100730 北京医院特需医疗部(张晏)；100048 海军总医院神经内科(田俊磊、段枫、刘建国、戚晓昆)



伴脑神经受损的吉兰-巴雷综合征42例临床分析

韩晓琛张晏姚生田俊磊段枫刘建国戚晓昆

200433 第二军医大学海军临床医学院神经内科(韩晓琛、姚生)；100730 北京医院特需医疗部(张晏)；100048 海军总医院神经内科(田俊磊、段枫、刘建国、戚晓昆)

摘要:目的探讨伴有脑神经受累的吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barre syndrome，GBS)的临床、神经电生理特点及治疗转归情况。方法搜集2005-1-2015-5我科收治的伴有脑神经受累的GBS患者42例，回顾性分析其临床特点及治疗方案疗效比较。根据Hughes评分的变化评估对患者的疗效，并用Fisher确切概率法对单纯静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunogloblin，IVIg)组和IVIg联合糖皮质激素(简称为“激素”)组的有效率进行比较。结果42例患者中单纯脑神经受累7例，伴有脊神经受累35例；脑神经受累的主要临床症状依次为吞咽困难及呛咳21例，眼外肌麻痹17例，鼻唇沟变浅16例。实验室检查：腰穿查脑脊液的患者32例，其中脑脊液蛋白-细胞分离24例。行神经传导速度、F波及H反射检查35例，其中异常31例，包括F波/H反射未引出或出现率减低20例，运动神经潜伏期延长15例，波幅减低15例，运动神经传导速度减慢12例，感觉神经传导速度减慢9例。采用单纯IVIg治疗20例，好转18例(90%)，IVIg联合激素治疗17例，好转12例(70.6%)，两者疗效差异无统计学意义(P=0.140)；其中IVIg联合激素治疗无效的5例患者中，3例患者治疗后病情仍加重，行血浆置换后病情好转；单纯激素治疗3例，好转2例；未治疗自动出院2例。结论脑神经受累的GBS患者中舌咽、迷走、动眼神经及面神经最易受累，也可同时累及脊神经。神经传导速度、F波检查及脑脊液蛋白细胞分离对诊断伴有脑神经受累的GBS均有重要意义。单独使用IVIg或联合激素治疗GBS疗效较好。

关键词:吉兰-巴雷综合征；脑神经 ；临床表现；电生理；治疗

吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barre syndrome，GBS)是一类免疫介导的急性炎性脱髓鞘性多发性周围神经病，脑神经、脊神经和自主神经均可累及，急性起病多见，临床表现多样，症状多于起病2周左右达到高峰，呈单时相、自限性病程，严重者可导致呼吸衰竭。依据其累及神经类型及部位的不同，临床多分为经典的急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病 (acute inflammatory demyelinating polyneuropathies，AIDP)、急性运动轴索性神经病(acute motor axonal neuropathy，AMAN)、急性运动感觉轴索性神经病(acute motor-sensory axonal neuropathy，AMSAN)、Miller Fisher综合征(MFS)、急性泛自主神经病和急性感觉神经病等亚型[1]。但伴有脑神经受累的GBS相对少见，单纯脑神经受累者更少，临床极易误诊和漏诊。现对伴有脑神经受损的42例GBS患者的临床资料进行回顾性分析，以期提高临床医师对该病的认识。

1对象和方法

1.1观察对象 收集2005-01-01-2015-05-31海军总医院神经内科收治的伴有脑神经受累的GBS患者42例，男22例、女20例，发病年龄5～82岁，平均年龄(38.91±18.34)岁。入组患者均符合2010年中国吉兰-巴雷综合征诊疗指南[1]中的GBS诊断标准。其中经典AIDP 34例、AMAN 5例、MFS 2例、AMSAN 1例。病例多为散发，四季均有发病，42例中春季11例、夏季9例、秋季12例、冬季10例。既往患高血压病5例，2型糖尿病3例，甲状腺功能亢进2例，心房纤颤、乙型病毒性肝炎、周围性面瘫、视神经炎、冠心病、心肌炎各1例。1例患者母亲患有小血管炎、姐姐患有重症肌无力，余均无特殊家族史。

1.2方法回顾性分析患者的临床资料，包括脑脊液检查结果(常规、生化、碱性髓鞘蛋白、IgG合成率、GQ1b等)、神经电生理检查、治疗及治疗转归情况。病情的轻重参考Hughes评分标准进行评估(0级：正常；1级：轻微症状和体征，能从事体力劳动；2级：能独立行走5米，不能从事体力劳动；3级：需借助拐杖或其他行走5米；4级：卧床或需要乘坐轮椅；5级：需辅助通气；6级：死亡。评分为1～2级者为轻症，3～6级为重症)。治疗方法包括：单纯静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunogloblin，IVIg)、IVIg联合糖皮质激素(激素)、单纯使用激素治疗、血浆置换等对因治疗，同时加用神经营养及B族维生素药物支持治疗，出现严重呼吸衰竭者行气管切开术使用呼吸肌辅助呼吸。疗效评定标准：好转，定义为轻症患者Hughes评级下降≥1级或评级不变的情况下原有症状及体征明显好转(如感觉障碍消失、吞咽呛咳改善、眼球活动好转、面瘫缓解、尿便障碍改善等不能从Hughes评分中体现的项目得到改善)，重症患者需在原评级基础上至少下降1级；加重，定义为在原评级基础上上升≥1级，或Hughes评级不变的情况下原有症状和体征(同前述不能从Hughes评分中体现的项目)加重或出现新的症状和体征。

1.3统计学处理采用SPSS 19.0软件进行分析。单独IVIg治疗与IVIg联合激素治疗效果以有效率表示，两组间有效率比较采用Fisher确切概率法检验。以P<0.05为两者差异具有统计学意义。

2结果

2.1临床特点 42例患者中单相病程40例，复发病程2例。有前驱症状史26 例(胃肠道症候13例、上呼吸道感染11例、疲劳1例、中暑及脱水1例)。前驱因素与出现神经系统症候的间隔时间中位数为9.5 d。单纯脑神经受累7例，其中第Ⅲ脑神经受累3例，多脑神经受累4例(累及第Ⅸ、Ⅹ脑神经1例，第Ⅴ、Ⅶ、Ⅻ脑神经 1例，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ脑神经 1例，第Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ 脑神经1例；余35例均累及脑神经及脊神经。

脑神经受累表现：吞咽困难及呛咳21例，眼外肌麻痹17例，鼻唇沟变浅16例，眼睑下垂8例(双侧6例)，伸舌无力或偏斜7例，转头耸肩无力5例，咀嚼无力5例，视力减退3例，额纹消失及味觉减退2例，单侧软腭上抬无力及悬雍垂偏斜2例，舌肌纤颤2例；脸部痛觉过敏、减退各1例。肌力减退34例，其中四肢对称性30例、非对称性4例，肌力正常的8例中四肢腱反射减弱5例。肢体麻木22例，四肢疼痛7例。植物神经系统受累9例，其中心动过速2例、一过性排尿困难者3例、尿便失禁1例、无汗和便秘2例、划痕征阳性1例。

2.2实验室检查结果 行脑脊液检查32例，其中脑内压增高8例(占25%)，脑脊液蛋白-细胞分离24例(占75%)，蛋白波动在480 mg/L～3526 mg/L；行寡克隆区带检查17例，阳性4例(23.5%)；行碱性髓鞘蛋白检查18例，增高6例(33.3%)，行IgG合成率检测13例，异常5例(38.5%)，行GQ1b、GD1b检查10例(MFS 1例，AMAN 2例，AIDP 7例)，均为阴性。神经电生理检查(包括神经传导速度、F波、H反射)共35例，异常31例(88.6%)，其中F波/H反射出现率减少或消失20例，运动神经潜伏期延长15例，波幅减低15例，运动神经传导速度减慢12例，感觉神经传导速度减慢9例。

2.3药物治疗及预后 急性期单纯IVIg治疗20例，好转18例(90.0%)，IVIg联合激素治疗17例，好转12例(70.6%)，两者疗效差异无统计学意义(P=0.140)。其中IVIg联合激素治疗无效的5例患者中，3例患者治疗后病情仍加重，出现呼吸衰竭，Hughes评分升至5级，均行血浆置换后病情好转，能脱离呼吸机辅助，并逐渐降至2级；单纯使用激素治疗3例，好转2例，1例评级从2级降至1级，1例从1级恢复至0级；放弃治疗、自动出院2例。

3讨论

GBS是以周围神经、神经根髓鞘脱失及小血管周围淋巴细胞、巨噬细胞炎性反应为病理特点的自身免疫性疾病。临床上症状多样，脑神经、脊神经或自主神经均可受累。上述神经即可单独累及，也可叠加。根据病变累及神经的数量和程度不同，其临床表现和预后差别较大。

本组患者临床表现为急性起病，部分患者存在前驱症状，伴有脊神经受累的患者表现为对称或非对称弛缓性肢体肌肉无力、腱反射减弱或消失，伴或不伴有感觉障碍，不同程度的脑神经功能障碍以延髓部肌肉无力、眼外肌麻痹、面肌无力等为主要症状，严重者呼吸肌无力使用机械通气。绝大部分患者腰穿查脑脊液可见蛋白-细胞分离现象，神经传导速度及F波检查提示存在潜伏期延长、传导速度减慢、F波异常、异常波形离散等表现，符合GBS诊断标准[1]。本组患者均为散发患者，青年多见。病前有明确前驱因素26例，以上呼吸道感染和腹泻最为常见，特别是前驱腹泻史，是急性GBS患者病情进展至重型患者有意义的临床预测因素之一[2]。其他前驱因素包括发热、疲劳、脱水等。本组中前驱因素与出现神经系统症候的平均间隔时间约为(9.8±5.4)d，与文献报道基本一致[3]。本组患者均伴有脑神经受累，脑神经以运动神经受累为主，临床主要表现依次为吞咽困难及呛咳、眼外肌麻痹、鼻唇沟变浅、伸舌无力或偏斜、转头耸肩无力及咀嚼无力，也有的表现为视力减退、额纹消失、味觉减退、舌肌纤颤以及面部痛觉过敏、减退等。单、双侧起病者均有。42例中单纯脑神经受累7例，其中仅累及动眼神经3例，多脑神经受累4例。GBS患者中脑神经受累较脊神经受累少见，12对脑神经均可受累，以舌咽、迷走神经最易累及，动眼神经、面神经及舌下神经也易累及。临床中如遇到以单纯脑神经受损表现的患者应考虑GBS可能，可行详细的临床查体，动态观察体征变化以确诊或排除。本组GBS患者中脑神经合并脊神经损害35例，以双侧对称性肢体无力起病多见，多由下肢渐扩展至上肢及脑神经，与Cosi等[4]的报道类似。本组患者中临床类型依次为经典AIDP、AMAN、MFS和AMSAN。患者四肢肌力累及程度轻重不一，其中AMAN亚型患者肌力受损最为严重，肌力可降至0～1级，且极易并发呼吸衰竭，本组中3例行呼吸机辅助呼吸者均为AMAN亚型。除脑神经和脊神经累及外，自主神经系统也可以累及。本组中有9例(21.4%)受累，主要表现为窦性心动过速、二便困难及失禁、汗腺功能异常，但未发现以植物神经症状起病的患者。

脑脊液检查对于GBS的诊断非常必要，大多数患者发病2 d后脑脊液蛋白开始升高，4～5周达到高峰[3]。如果发病1周内腰穿查脑脊液结果正常，可于1周后复查。本组中脑脊液检查32例，出现蛋白-细胞分离现象24例，脑脊液蛋白呈不同程度升高；未见到蛋白-细胞分离现象8例，分析其原因可能与腰穿时间早于病程、神经根损害程度较轻等情况有关。

MFS患者血清中检测到GQ1b抗体，不仅用于MFS辅助诊断，亦可用于与其他原因所致的眼外肌麻痹鉴别。文献报道90%以上MFS患者血清GQ1b抗体阳性，急性期MFS患者血清抗神经节苷脂抗体滴度达高峰，在发病3～4周后，临床症状开始恢复时转为阴性[5]。本组患者有10例(其中MFS 1例、非MFS 9例)行GQ1b、GD1b检查，结果均为阴性。因本组样本量小，无法比较MFS亚型与非MFS亚型的GBS患者GQ1b阳性率是否存在差异。

神经电生理检查是诊断GBS的重要依据，并可评估疾病严重程度进行。其神经传导速度、F波及H反射结果可以表现为远端运动神经传导潜伏期延长、传导速度减慢、F波异常、传导阻滞、异常波形离散等。本组患者35例进行了神经传导速度、F波及H反射，其中31例异常，符合上述GBS神经电生理诊断标准。当神经电生理检测结果与临床不能吻合时，诊断GBS应慎重。

此外，GBS诊断中应注意与脊髓炎、脊髓灰质炎、周期性麻痹、肌炎、重症肌无力、横纹肌溶解症、白喉神经病、莱姆病、卟啉病周围神经病、多脑神经炎、脑干病变、颅内动脉瘤、中毒性周围神经病以及癔症性瘫痪等疾病相鉴别。

IVIg具有免疫替代和免疫调节双重作用，是治疗AIDP的首选药物，在GBS急性期应用IVIG治疗能清除体内自身反应性T细胞，可减轻免疫系统对自身组织的攻击、损伤程度，缓解病情，缩短疾病周期，显著提高治愈率[6]。本组患者单独使用IVIg或IVIg联合激素治疗共34例，有效率近90%。大多数学者认为单纯激素治疗对GBS无效[7]。本组中3例患者由于条件所限单纯使用激素治疗，其中2例好转，因GBS具有自限性，临床好转也不能完全归功于激素使用有效。本组IVIg和IVIg联合激素治疗两种方式比较，两者的有效率差异无统计学意义，提示激素在GBS治疗中意义不明显，与既往大文献报道结果较为相似。除常规治疗以外，血浆置换在症状出现4周内进行是有效的。本组中3例重症GBS患者行血浆置换治疗，均取得较好疗效。据报道，GBS患者症状于2～4周达到高峰，经积极治疗后仍有10%～20%的患者遗留运动功能障碍，4%～15%患者在发病1年内死亡[6]。因此，尽早介入正规的康复治疗是非常必要的。本研究中3例并发呼吸衰竭的AMAN亚型的GBS患者，经过2年多的康复锻炼，Hughes评分从5级降至2级，恢复了生活自理能力。因此，伴有脑神经累及的GBS应首先使用IVIg或血浆置换治疗，并积极进行功能康复训练。

综上可见，通过对脑神经受累的GBS病例进行总结，发现舌咽迷走神经、动眼神经、面神经是较易受累的脑神经。如果在临床工作中发现吞咽困难、声音嘶哑、眼外肌麻痹、周围性面瘫的患者，应想到GBS的可能性，避免漏诊。因为快速进展的GBS可出现呼吸循环衰竭甚至意外死亡，增加了医疗风险，因此GBS的早诊断、早治疗以及加强护理均很重要。在条件允许的情况下，应尽可能首先使用IVIg或血浆置换。

参考文献：

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(本文编辑：邹晨双)

Clinical features of Guillain-Barre syndrome with cranial nerve involvement in 42 patients

HANXiaochen,ZHANGYan,YAOSheng*,TIANJunlei,DUANFeng,LIUJianguo,QIXiaokun.

*DepartmentofNeurology,NavyclinicalmedicalcollegeofSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

ABSTRACT:ObjectiveTo summarize the clinical and electrophysiological features and the prognosis of Guillain-Barre syndrome(GBS)with cranial nerve involvement. MethodsRecords of 42 GBS patients with cranial nerves involvement admitted between January 1st 2005 and May 31st 2015 were evaluated. A retrospective analysis of the clinical characteristics and therapeutic effect were adopted. Hughes scale was used to evaluate the treatment effects of the patients. The effective rates of the intravenous immunoglobulin(IVIG) group and IVIG with corticosteroid group were compared by using Fisher exact test(P<0.05). ResultsClinical retrospective review showed 7 cases with only cranial nerve involvement, 35 cases with both spinal nerves and cranial nerves involvement. The main clinical symptoms were dysphagia and bucking in 21 cases, ophthalmoplegia in 17 cases and shallowed nasolabial groove in 16 cases. The laboratory data revealed that 24 in 32 patients showed albuminocytologic dissociation in the cerebrospinal fluid. Thirty-one patients in 35 patients showed abnormal nerve conduction velocity, F wave and H reflex test. F-wave or H reflex had not drawn out or the occurrence rate reduced in 20 patients, latency of motor nerve conduction prolonged in 15 patients, motor never amplitude reduced in 15 patients, motor nerve conduction velocity slowed down in 12 patients and sensory nerve conduction velocity slowed down in 9 patients. The condition of 18 patients(90%) in 20 patients treated with immunoglobulin improved. While the condition of 12(70.6%) in 17 patients treated with both IVIG and corticosteroid improved. There was no significant difference between the two treatments (P=0.140). The treatment was invalid in 5 patients treated with both IVIg and corticosteroid. Condition aggravation was observed in 3 patients in them, but their condition improved after treatment with plasmapheresis. Three patients were given corticosteroid treatment only, while 2 cases improved. Two patients discharged voluntarily. ConclusionsGBS patients with cranial nerves injury are common. The glossopharyngeal nerve, vagus nerve, oculomotor nerve and facial nerve are the most common nerves involved. Cranial nerve may be involved with or without spinal nerve. Electroneuromyography and cerebrospinal fluid examination including nerve conduction velocity, F wave and albuminocytologic dissociation can be very helpful in diagnosing GBS. IVIG treatment can achieve satisfactory effect with or without corticosteroid.

Key words:Guillain-Barre syndrome；cranial nerve；clinical manifestation；electrophysiology；treatment

doi：10.3969/j.issn.1006-2963.2016.02.003

通讯作者：姚生，Email: bjyaosheng@sina.com

中图分类号：R741.05

文献标识码：A

文章编号：1006-2963 (2016)02-0089-04

Corresponding author:YAO Sheng, Email: bjyaosheng@sina.com

(收稿日期：2015-09-09)